Enfoque individual

Autónomo para las actividades básicas de la vida diaria.  Con antecedentes de insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia y cardiopatía isquémica. Sin antecedentes quirúrgicos de interés, alergias conocidas ni hábitos tóxicos.
Refiere cefalea opresiva a nivel frontal de 3 meses de evolución que se manifiesta durante la noche y al despertar, incrementando en el decúbito supino y mejorando durante el día. Niega antecedentes de cefalea, fiebre, nauseas o vómitos, u otra clínica acompañante. La clínica no cede con la toma de analgesia.
Exploración física: Afebril y eupneico, buen estado general. TA 178/97mmHg (habituales). Neurológicamente sin alteraciones. Fondo de ojo sin hallazgos.
Dada la clínica actual se solicita analítica de sangre con hemograma, bioquímica, VSG, PCR y marcadores tumorales. La analítica mostró todos los parámetros normales.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante la aparición de una cefalea nocturna en un paciente mayor de 50 años, sin antecedentes de cefalea o de características diferentes a su habitual y, que no responde al tratamiento correcto, el diagnóstico diferencial que se plantea de inicio es de lesión ocupante de espacio (hemorragia, tumoración…) aunque el inicio subagudo nos puede orientar más hacia algún tipo de tumoración.

En el contexto actual, se realiza TAC de cráneo, que muestra lesión expansiva en seno esfenoidal, considerando la realización de RMN para diferenciar entre micetoma vs mucocele sin poder descartar otras causas.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a Otorrinolaringología des de Neurología por ser causa de los senos. Se realiza cirugía dada la gran extensión e infiltración de las lesiones, practicándose una esfenoidotomia, etmoidectomia y septoplasia.

Evolución

La cefalea es uno de los motivos más frecuentes en la consulta del médico de familia. La anamnesis es la herramienta de más peso que disponemos y es muy importante dedicarle más tiempo y recordar los criterios de alarma para así descartar cefaleas secundarias.