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Caso multidisciplinar

Cefalea, fiebre

Enfoque individual

Antecedentes personales:

- No RAMC

- No antecedentes médico-quirúrgicos

- No tratamiento habitual

Anamnesis:

Mujer de 16 años que acude a urgencias por cefalea de 5 días de evolución, de predominio hemicraneal derecho, acompañada desde hace 2 días de fiebre de hasta 39º y vómitos. No respuesta a analgesia habitual. No fotofobia ni sonofobia. Refiere infección herpética palpebral hace 2 semanas que trató su MAP con ácido fusídico.

Exploración:

-REG. Bien hidratada y perfundida. Eupneica.

-Constantes: Tª:38ºC  TA:124/70mmHg  FC:81lpm  SatO2:98% basal

-ACP: rítmica, sin soplos. MVC sin ruidos sobreañadidos.

-Neurológica: GCS 15/15. Consciente y orientada. Comprende, nomina y repite. Discurso coherente. Pupilas isocóricas y normorreactivas. MOEs sin restricciones. No diplopia ni nistagmo. PPCC sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad conservada. ROT normales. No dismetría ni disdiadococinesia. No rigidez de nuca ni signos meningeos.

Pruebas complementarias:

-Analítica sangre: leucocitos 9,6x10e3; PCR2.7mg/L

-LCR: Glucosa 62mg/dl, proteinas 44,9mg/dl, recuento leucocitos 310cel/mm3, PMN8%, LMN92%. 

-Cultivo LCR: negativo

-PCR de LCR: Virus herpes simple

-Serología VIH, CMV, EBV: negativas

-TC craneo: sin alteraciones

-RMN cerebral: encefalitis temporoinsulofrontal derecha. Extensión tlámica derecha. Pequeños focos temporal e insular izquierdos. Herniación uncal y subfalcial.

-EEG: actividad enlentecida y desestructurada en hemisferio derecho con ondas agudas en región temporal derecha.

-Ecografía ginecológica: No patología tumoral ovárica

Enfoque familiar

Madre y padre sanos. Sin antecedentes familiares de interés. Estudiante. No viajes al extranjero recientes.

Desarrollo

Meningoencefalitis vírica por VHS

Hipertensión intracraneal secundaria a edema cerebral 

Crisis tónico-clónica

Diagnóstico diferencial: Encefalitis autoinmune (Ac.anti-NMDAr)

Tratamiento

Antibioterapia (ceftriaxona y vancomicina), antivirales (aciclovir y foscarnet) y anticomiciales (levetiracetam y lacosamida)

Intubación orotraqueal, ventilacion mecánica.

Craniectomía descompresiva

Evolución

Tras 12 horas de observación en urgencias, la paciente sufre crisis de inicio focal secundariamente generalizada por lo que ingresa en UCI. A los 3 días de su ingreso, sufre empeoramiento de la situación neurológica con caída de Glasgow hasta 8 puntos. Se realiza craniectomía descompresiva como consecuencia de la hipertensión intracraneal refractaria a tratamiento con manitol y dexametasona. Mejoría neurológica progresiva hasta el alta tras 23 días de ingreso.

Dada la alta morbimortalidad de la enfermedad, es primordial una alta sospecha clínica diagnóstica inicial, especialmente en Atención Primaria por disponer de recursos más limitados, y la instauración del tratamiento antiviral temprano ya que es la medida que ha demostrado mejorar el pronóstico.