Servicio de urgencias

Mujer de 63 años con hipostesias en hemicuerpo izquierdo de 48 h de evolución y cefalea iniciada hace 6 h.

Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

• Antecedentes: Depresión, lumbalgia, TVP.
• Anamnesis: La paciente refiere hipostesia en cara, EII y ESI de 48 h de evolución acompañada de cefalea pulsátil retroocular y hemicraneal izquierda de 6 h de evolución 8/10 EVA, más intensa que las cefaleas habituales (dos episodios semanales). Se acompaña de miodesopsias, fosfenos, disminución de la agudeza visual en el ojo homolateral y parestesias en muslo y bíceps izquierdo. Sin náuseas. Antecedentes de tres episodios previos de hipoestesia autolimitados de 30-60 minutos.
• Exploración:
  • Consciente, orientada, entra a consulta caminando.
  • AC: RCR sin soplos ni extratonos.
  • Exploración EEII y EESS: pulsos conservados, normocoloreadas y sin edemas.
  • Exploración neurológica: Glasgow 15/15 pupilas isocóricas, normorreactivas y con reflejos conservados, pares craneales normales a excepción de una hipostesia en la hemicara izquierda. Fuerza 5/5 en EESS y EEII, hipostesia en EII y ESI. Campimetría por confrontación normal. Reflejos conservados en EESS y EEII. Romberg (-) y marcha en tándem normal, AV (OD1/1, OI0,9/1), sin alteración retiniana.
• Pruebas complementarias: TC: normal, OCT (macular): normal.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No necesario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico y diagnóstico diferencial: Dada la clínica de la paciente y los antecedentes se consideran como diagnósticos diferenciales el síndrome hemisensitivo de origen vascular y migraña con aura sensitiva.

Identificación de problemas: La dificultad para explorar a la paciente por la ambigüedad de las respuestas sobre la clínica en episodios anteriores.

Tratamiento y planes de actuación.

Plan de actuación: Consultamos a los compañeros de neurología que tras explorar a la paciente optan por citarla en consultas externas para completar el estudio, siendo el diagnóstico de presunción migraña con aura sensitiva.

Tratamiento domiciliario: flunarizina 10 mg 0-0-1 y Zolmitriptan 2,5 mg. Tratamiento en urgencias: Zolmitriptan 2,5 mg + Enantyum.

Evolución

Tras el tratamiento con Zolmitriptan 2,5 mg el dolor disminuye a 2/10EVA y la sintomatología sensitiva se atenúa ligeramente por lo que se decide dar el alta.

Una anamnesis adecuada y una exploración metódica son esenciales para evitar que semiología secundaria no relacionada que complique el diagnóstico.

Es crucial reconocer las propias limitaciones y buscar ayuda ante dudas en el manejo del paciente.