Servicios de urgencias

Cefalea holocraneal sin fiebre.

Enfoque individual

Hombre de 85 años con buena calidad de vida, intervenido de cáncer de colon en 2017. En tratamiento con eutirox, simvastatina y duodart. Consulta por cefalea holocraneal de 4 horas de evolución acompañada de náuseas, sin fiebre. Antecedente de accidente en motocicleta hace 7 días con fractura de maléolo externo derecho, inmovilización y anticoagulación con dosis de 100 mg enoxaparina cada 24 horas. Paciente consciente, pupilas isocóricas, portador de férula en miembro inferior derecho, miembro inferior izquierdo con fuerza conservada, miembros superiores con fuerza y sensibilidad conservada. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. No signos meníngeos. Se solicitan pruebas complementarias. A la espera de resultados de pruebas el paciente comienza con disartria. A la exploración, apertura ocular espontánea con midriasis izquierda y ptosis izquierda. Obedece algunas ordenes sencillas y moviliza las 4 extremidades de manera espontánea con aparente debilidad de extremidades derechas.

Presión arterial 134/72 mmHg, frecuencia cardíaca 90x', SatO2 100 %, temperatura 35,6°. Exploración física descrita previamente. Analítica: Leucocitos: 18,640uL, hemoglobina: 12 g/dL, glucosa: 183.00 mg/dL, creatinina: 0.79 mg/dL, PCR: 4 ma/dL, INR: 1,07. ECG: ritmo sinusal, a 75 lpm, T negativas en DIll, V5-V6. Rx de tórax: sin alteraciones. TAC Cerebral: gran hematoma subdural hemisférico izquierdo, efecto masa con colapso del ventrículo lateral izquierdo y desplazamiento de línea media. Dilatación del ventrículo contralateral por herniación uncal.

Los resultados del TAC informan de gran hematoma subdural izquierdo. Ante los hallazgos se traslada a Neurocirugía, sufriendo un progresivo deterioro de conciencia hasta quedarse en coma (glasgow de 3), por lo que se decide intubación orotraqueal e intervención urgente (craneotomía).

Enfoque familiar y comunitario

Buen soporte familiar. Vive con su mujer. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se sospecha un hematoma subdural izquierdo agudo. Se plantea el diagnóstico diferencial con hematoma epidural, pero la clínica, la edad, y TAC craneal permiten hacer el diagnóstico definitivo.

Tratamiento y planes de actuación

Drenaje quirúrgico urgente del hematoma.

Evaluación

Tras realizar craneotomía de urgencia el paciente presentó buena evolución con remisión de la clínica y alta a domicilio.

El hematoma subdural es un cúmulo de sangre que se produce entre la duramadre y el propio cerebro. Se clasifica en función del tiempo de evolución en agudo, subagudo y crónico. El hematoma subdural agudo supone una de las lesiones traumáticas con peor pronóstico y mayor morbimortalidad.