Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Cefalea, ptosis y miosis de 48h de evolución.

Enfoque individual

Antecedentes personales: No hábitos tóxicos. Sin antecedentes de interés. Recolector de verduras.

Anamnesis: Varón de 38 años que refiere cefalea intensa de 48h de evolución que le interrumpe el sueño y que cede de forma incompleta con AINEs. Además, ha notado el párpado derecho caído.

Exploración física y neurológica: Ptosis y miosis en el ojo derecho. Resto de la exploración normal.

Actuación en atención primaria: Derivamos al servicio de urgencias del hospital por la sospecha de una disección carotidea.

Pruebas complementarias: El TAC en urgencias fue normal. Ingresó en la planta de neurología. La angioresonancia cerebral mostró una oclusión de la arteria carótida interna derecha. Los anticuerpos anticardiolipinas fueron positivos. 

Enfoque familiar

Familia de clase media baja. Jornadas de 12h relizando trabajos de esfuerzo. 2 hijos. Su mujer se dedica a tareas del hogar.

Desarrollo

Disección carotidea.

Cualquier lesión que afecte a la vía simpática desde el cerebro o médula cervical a las áreas oculares: accidentes cerebro-vasculares, formaciones tumorales, traumatismos craneoencefálicos.

Tratamiento

Se descartó la cirugía endovascular por riesgo de desprendimientos de trombos. Se trató con ácido acetil salicílico de 100mg uno al día de forma indefinida con controles periódicos.

Evolución

Ha acudido en dos ocasiones más a urgencias por cefalea.

La cefalea es un síntoma muy frecuente de consulta en atención primaria. Una cefalea que despierta al paciente por la noche o que no cede con analgésicos debe de ponernos en alerta y si esta asocia un Síndrome de Horner la trombosis de la arteria carótida interna podría ser su causa.