Atención Primaria. 

Caso multidisciplinar

Cefalea. 

Enfoque individual

- Antecedentes personales: Cefalea tensional. Toma de anticonceptivos orales el último mes.

- Anamnesis: Chica de 22 años que acude a su médico por cambio en las características e intensidad de la cefalea habitual, ahora frontal, muy intensa, acompañada de diplopía y visión borrosa en ojo izquierdo desde hace una semana.

- Exploración física: Destaca diplopía binocular a la mirada horizontal.

Enfoque familiar

Soltera, buena relación con sus padres.   

Desarrollo

Cambio en las características de la cefalea y focalidad neurológica de pocos días de evolución. Derivación a servicio de Urgencias Hospitalarias.

-Diagnóstico diferencial de diplopía binocular: Compresión de nervios extraoculares, migraña oftalmoplégica, oftalmopatía tiroidea, miastenia gravis, infarto microvascular, lesiones estructurales, neurosífilis, sarcoidosis, celulitis orbitaria, parálisis supranuclear progresiva, botulismo, síndrome Eaton-Lambert.

-Diagnóstico diferencial de cefalea con focalidad neurológica: hipertensión intracraneal, lesión ocupante de espacio, trombosis venosa, infección del sistema nervioso central, afectación microvascular. 

Tratamiento

En Urgencias se realizó TAC craneal sin contraste que fue normal. Fue dada de alta con el diagnóstico de migraña con aura y tratamiento analgésico y corticoterapia oral. 

Evolución

Dos días después la paciente reconsulta a su médico por persistencia de síntomas, sin cambios en la exploración física. Fondo de ojo: papiledema bilateral. La paciente es remitida al hospital de nuevo. TAC craneal con contraste normal. Punción lumbar: presión de apertura 34cmH₂O. Sin leucocitos ni hematíes, glucosa 90mg/dl, proteïnas 24mg/dl.

Diagnóstico: hipertensión intracraneal benigna.

Tras la evacuación de líquido cefalorraquídeo y tratamiento con Acetazolamida desapareció la diplopía, quedando leve cefalea residual, visión borrosa en el ojo izquierdo y papiledema en resolución que requerirá seguimiento.

-La correcta exploración física del paciente con cefalea es primordial para detectar signos de alarma.

-Importancia de la exploración del fondo de ojo en la consulta para descartar papiledema.

-Una prueba de imagen normal no descarta patología que requiera tratamiento urgente. En este caso, el primer TAC craneal dio falsa tranquilidad y demoró el estudio completo (TAC con contraste i punción lumbar), un tratamiento necesario y alargó innecesariamente el malestar de la paciente.

-Tener en cuenta la hipertensión intracraneal benigna, entidad rara que ocasiona cefalea con síntomas oculares asociados y que tiene potencial riesgo de pérdida de visión severa y permanente.