Cervicalgia intensa e invalidante de más de una semana de evolución, sin mejoría con analgesia.

Enfoque individual

Anamnesis: Hombre de 58 años, fumador, dislipemia y diabetes mellitus tipo 2 sin tratamiento. Acude por dolor cervical severo tras mal giro, sin otra sintomatología sistémica acompañante. Valorado en Urgencias en varias ocasiones, se realiza TAC cervical sin hallazgos. Reconoce no tomar tratamiento para su diabetes desde hace más de un año. Ante persistencia de síntomas acude a consulta de Atención Primaria.

Exploración física: Postura antiálgica, sin signos neurológicos focales. Hipoventilación en base pulmonar derecha. Constantes hemodinámicamente estables.
Pruebas complementarias: Analítica urgente muestra leucocitosis (20.400) con neutrofilia, PCR 32 mg/dl, ferritina 3546, glucemia 503 mg/dl, HbA1c 12,1%. Serologías negativas. Rx tórax con infiltrado y derrame pleural derecho.
Actuación: Se deriva a Urgencias hospitalarias ante sospecha de proceso infeccioso o neoplásico. RMN cervical: espondilodiscitis C5-C6 con abscesos paravertebrales y epidurales, con compresión medular. TAC torácico: hidroneumotórax loculado derecho y empiema. Hemocultivos positivos para S. aureus oxacilina sensible. ETT sin signos de endocarditis.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente con buen apoyo familiar. Mal control de enfermedades crónicas por escasa adherencia terapéutica. Se valora necesidad de intervención educativa y comunitaria en el futuro.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico principal: espondilodiscitis cervical con abscesos epidurales y empiema secundario a bacteriemia por S. aureus.
Diferencial: patología tumoral, patología mecánica, meningitis, tuberculosis.
Problemas asociados: mal control de diabetes, abandono terapéutico, infección grave.

Tratamiento y planes de actuación

Ingresa en Hospital donde se inicia tratamiento antibiótico y drenaje pleural. Collarín cervical y seguimiento multidisciplinar. Educación terapéutica e inicio de control metabólico en fase de recuperación.

Evolución

Buena evolución clínica tras un mes de ingreso. Se descarta endocarditis. Mejoría del dolor y parámetros inflamatorios. Control glucémico iniciado. Alta con seguimiento estrecho en Atención Primaria de DM tipo 2.

Este caso muestra la importancia de una evaluación integral desde Atención Primaria, incluso ante síntomas aparentemente mecánicos. Destaca la relevancia del seguimiento de enfermedades crónicas y de una exploración clínica completa. La cervicalgia puede ser la manifestación de una infección grave y potencialmente mortal. El papel del médico de familia es clave en la detección precoz y coordinación del abordaje integral.