Atención primaria.

Caso multidisciplinar

Cervicalgia.

Enfoque individual

- Antecedentes personales: Varón, 62 años. No RAMc. No hábitos tóxicos. HTA, dislipemia. Ansiedad. Tratamiento: Losartan/hidroclorotiazida, Amlodipino. Simvastatina. Lorazepam.

- Anamnesis: El paciente refiere cervicalgia irradiada a miembros superiores de meses de evolución presentando empeoramiento progresivo. El paciente inicio tratamiento con tramadol aumentando dosis de forma progresiva estando actualmente con 150mg durante el día y 100mg en la noche. Se solicitó radiografía y se derivó a traumatología ante la no mejoría con tratamiento. Desde traumatología se solicita RMN que ha realizado, pendiente de valoración. Acude por empeoramiento del dolor e importante limitación, se encuentra angustiado y ansioso. Solicita baja laboral. 

- Exploración física: Presenta dolor a la palpación de apófisis espinosas cervicales. No limitación de la movilidad a la flexo-extensión ni lateralización. No pérdida de fuerza ni sensibilidad en miembros superiores ni limitación de la movilización.

- Pruebas complementarias: Radiografía de columna cervical: Leves signos de artrosis. Lordosis cervical conservada. No signos de listesis ni acuñamiento. RMN: Leve protusión discal en C5-C6 y C6-C7 sin compromiso medular. Resto sin interés. Se realiza análisis VSG, proteína c reactiva, ANA, FR. Resultado negativo.

El paciente refiere importante dolor, que no se correlaciona con la exploración (no limitación a la movilización) ni con las pruebas complementarias.  Durante los últimos años ha presentado síntomas ansiosos que han variado en diferentes periodos, estando peor en los últimos meses. Se plantea la posibilidad de que el dolor sea el resultado de una somatización de su síndrome ansioso de base.

Enfoque familiar

Casado, 3 hijos. Acude siempre acompañado de su esposa.

Desarrollo

Juicio clínico: Trastorno por somatización.

Diagnóstico diferencial: Hernias discales. Polimialgia reumática.

Tratamiento

Se inicia Amitriptilina 25mg.

Evolución

El paciente acude tras un mes de tratamiento con Amitriptilina, presentando importante mejoría. Se inicia disminución progresivame de la dosis de Tramadol hasta retirada completa. Mantiene control del dolor tan solo con amitriptilina y paracetamol de forma puntual. 

En pacientes con importante dolor que no mejora con tratamiento y pruebas complementarias que no justifican la clínica, debemos sospechar un posible trastorno por somatización. Siempre como diagnóstico de exclusión una vez descartadas otras patologias que pudieran justificar la clínica.