Atención primaria. Caso multidisciplinar.

Mujer de 24 años que consulta por cervicalgia y parestesias.

Enfoque individual

Antecedentes personales: escoliosis. TCE con síndrome postconmocional. Cefalea.
Acude a consulta por cervicalgia y parestesias en MMSS interfieren con el sueño y que no remiten con AINES y relajantes musculares. El cuadro no asocia fiebre, pérdida de fuerza o sensibilidad en miembros, ni signos de focalidad neurológica. Exploración física anodina, dolor a la palpación de musculatura paravertebral cervical e inserciones del supraespinoso. Se solicita EMG que se informa como síndrome del túnel carpiano.
Tras 9 meses la paciente vuelve a consultar por pesadez, debilidad y parestèsies y fallos ahora, en MMII, predominio izquierdo. Además, múltiples caídas, dificultad para correr e imposibilidad para saltar. Se realiza interconsulta telemática con Neurología, desde donde sugieren posible síndrome de fatiga crónica + somatización, por lo que se pauta tryptizol y revaloración. Ante persistencia de la clínica insistimos en valoración por especializada.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tras cita con Neurología, se realiza RMN que evidencia importante hernia discal en C6-C7 con mielopatia, sin cabida para diagnóstico diferencial, por lo que se deriva el caso a Traumatología para intervención quirúrgica urgente.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

Mejoría clínica motora y sensitiva, aunque con pérdidas ocasionales de orina y heces. Subsidiaria a tratamiento con estimulación magnética transcraneal. Sigue controles por COT, RHB y atención primaria.

El diagnóstico de una hernia discal empieza por una anamnesis, seguida de una exploración física y termina por la realización pruebas de imagen. No hay que subestimar la clínica descrita por los pacientes, condicionándonos por la edad , el sexo o la raza, es importante no prejuzgar.

La importancia de la exploración física en este caso fue crucial, y la insistencia desde primaria en ser visitada por los especialistas, para conseguir acortar los plazos de diagnóstico y tratamiento.