Comunicaciones: Casos clínicos

¿Clínica igual a diagnóstico? Más allá de la disnea (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Urgencias hospitalarias. Urgencias extrahospitalarias.

MOTIVOS DE CONSULTA

Varón que acude a urgencias hospitalarias de madrugada deambulando y por sus propios medios refiriendo disnea progresiva de un mes, lumbalgia y epigastralgia.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Antecedentes personales: Bypass aorto-femoral (2010). Exfumador.  Tratamiento habitual: Clopidogrel, Omeprazol, Cilostazol.

Anamnesis: Varón 55 años conlumbalgia de un mes evolución (EVA 8/10) que le despierta por las noches asociado a disnea progresiva de mínimos esfuerzos. En la última semana se añade epigastralgia que alivia con flexión del tronco.

Exploración física: normotenso, taquicárdico 135lpm rítmico, saturación oxígeno 91% basal, ingurgitación venosa yugular, hipofonesis generalizada, hepatomegalia no dolorosa. Resto anodino.

Pruebas complementarias: BNP normal, enzimas cardiacas normales, dímero D 7150, EKG taquicardia sinusal, radiografía tórax cardiomegalia, TAC derrame pleural bilateral moderado y derrame pericárdico

Enfoque familiar

El paciente estuvo durante su estancia en urgencias sin ningún familiar al que poder informar de la situación clínica.

Desarrollo

Juicio clínico: Disnea.

Diagnóstico diferencial: tromboembolismo pulmonar, síndrome coronario agudo e insuficiencia cardiaca. Identificación problemas: paciente joven con disnea, taquicardia e insuficiencia respiratoria.

Tratamiento

Se deja en el área de observación, y se inicia tratamiento con furosemida intravenosa.

Evolución

Después del cambio de turno, por la mañana el paciente presenta empeoramiento del estado general con hipotensión, taquicardia y oxigenoterapia por disnea. Se realiza electrocardiograma (alternancia eléctrica y bajo voltaje) y ecocardiograma (derrame pericárdico moderado-severo con signos de pretaponamiento). Se diagnostica de taponamiento cardiaco. Se realiza pericardiocentesis y se consigue mejoría clínica inmediata

CONCLUSIONES

Lo que podemos aprender como médicos de familia es que la atención de un paciente en urgencias con disnea es difícil porque necesitamos tiempo para ordenar la información que recabamos del paciente (historia clínica, exploración física y pruebas complementarias) y plantearnos posibles diagnósticos complejos, para analizar si la toma de decisiones fue la correcta. A esto se añaden circunstancias poco favorables como saturación de servicios de urgencias, cambios de turnos y fatigabilidad propia del horario nocturno. Ello puede acarrear errores diagnósticos y terapéuticos que pueden provocar iatrogenia. La metodología estructurada en la atención urgente a un paciente es indispensable para el aprendizaje del residente.

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