Atención primaria y urgencias hospitalarias.

Caso multidisciplinar

Dolor cervical bilateral, imposibilidad de mantener la deambulación y disartria autolimitados.

Enfoque individual

• AP: Fumador, HTA tratada con IECAS
• Anamnesis: Varón de 53 años que acude a urgencias de atención primaria por cuadro auto limitado de dolor cervical bilateral y clínica neurológica abigarrada que no se corresponde con una zona cerebral concreta
• Exploración Física: En el momento de la exploración, sin alteraciones físicas ni neurológicas.
• Pruebas complementarias: Se deriva a servicio de urgencias hospitalario, donde se le realiza EKG, analítica general, TAC craneal y se deja ingresado en neurología.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tratamiento y planes de actuación

Ante el cuadro clínico descrito por el paciente, se sospecha de patología vascular cervical y se deriva al paciente a urgencias hospitalarias, donde se le realizan pruebas complementarias que resultan normales, se decide anti agregar al paciente por sospecha de accidente isquémico transitorio.

Evolución

El paciente queda ingresado a cargo de neurología, que amplió el estudio inicial con angioRM cerebral y ecografía doppler de troncos supra aórticos, donde se objetivó disección carotidea bilateral que se confirmó con angioRM cervical, se trató inicialmente con descoagulación i.v, posteriormente descoagulación por v.o. y posteriormente con antiagregación. En este caso la disección carotidea fue bilateral, lo que aumentó la dificultad para el diagnóstico y no se pudo relacionar la clínica neurológica con un síndrome hemisférico concreto. El servicio de neurología hace seguimientos semestrales al paciente, que hasta el día de hoy se ha mostrado asintomático.

La incidencia de la disección carotidea no traumática , se calcula en torno a 2,6-3 por cada 100.000 habitantes y año, no obstante es difícil de conocer con exactitud porque muchas veces la tríada clásica de dolor (facial,cervical o craneal), síntomas neurológicos hemisféricos contralaterales y síndrome de Horner ipsilateral, no aparecen de manera florida, lo que exige un alto grado de sospecha clínica para su diagnóstico.

El médico de atención primaria en su consulta, deberá tener presente esta afección ante cualquier cuadro neurológico aunque sea autolimitado y se presente en la consulta como un cuadro clínico ya superado, sobretodo en pacientes jóvenes y de mediana edad.