Mesas

Clínica y tecnología: una armonía necesaria

Moderador

Bravo Toledo, Rafael

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Linneo. Madrid. Responsable del blog Primum non nocere. Vicepresidente del Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

Ponentes y contenido

1. La exploración física en el punto de mira

Casado Vicente, Verónica

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Universitario Parquesol. Valladolid. Autora del libro Manual de exploración física basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia (semFYC).

2. Incorporación de herramientas diagnósticas en la consulta

Moral Paredes, Carlos

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Chandrexa de Queixa. Ourense.

3. Utilidad de las herramientas web

Casado Campolongo, Fernando

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Alameda. Madrid. Tutor de alumnos pregrado de Medicina de la Universidad Francisco de Vitoria. Responsable del blog para pacientes La Sala 3.

Resumen

El tiempo es uno de los recursos más preciados en una consulta de Atención Primaria y la gestión del mismo es un problema frecuente que se nos plantea al intentar dar respuesta a las demandas de nuestros pacientes. Asistimos a una progresiva incorporación de nuevas competencias y, a la vez, avanzamos hacia un modelo sanitario más dinámico y efectivo que precisa profesionales más capacitados y resolutivos, pero a expensas de una necesidad continua de actualización y una mayor carga de trabajo. En esta mesa pretendemos establecer, en este contexto, una reflexión sobre cómo se ve afectada, y de qué manera, nuestra práctica clínica. Comprender qué lugar ocupa actualmente el razonamiento clínico basado en una correcta historia clínica y exploración y en qué medida las nuevas tecnologías nos ayudan a perfilar ese buen hacer, así como dónde deben estar los límites. ¿Siguen la anamnesis y exploración física teniendo el mismo peso? ¿Qué nuevas tecnologías son útiles en nuestras consultas para ser más resolutivos o gestionar mejor nuestro tiempo? ¿Necesitamos todos lo mismo?

1. La exploración física en el punto de mira

La medicina es el arte de las probabilidades y una ciencia de la incertidumbre

William Osler

Desde hace años, la preocupación por el lugar de la exploración en nuestra práctica ha estado presente en los debates de la Medicina de Familia, y tiene una larga tradición en algunos países, con exponentes claves tanto académicos como de revistas.

Un médico/escritor como Marc Zaffran/Martin Winkler (autor de La enfermedad de Sachs) reflexionaba en su blog sobre una frase de una paciente suya: «¿Por qué los médicos ya no nos tocan». Exploramos menos y tenemos dudas del valor de la exploración, y son muchas las razones que explican esta situación: la fascinación tecnológica imperante, la tecnología accesible, la falta de tiempo, el contexto de incertidumbre, la pereza, la multiplicidad de motivos de consulta, el predominio de situaciones clínicas no reductibles a una categoría específica, la sensación de que hay demasiado «folclore médico» en torno a la exploración, la diferente probabilidad a priori de paciente grave…

Pero las razones para explorar siguen siendo muy potentes:

• su efectividad y eficiencia,
• la posibilidad de hacer observaciones en serie que no implican gasto alguno, excepto el valor del tiempo,
• la detección temprana de signos cardinales,
• la selección inteligente y bien dirigida de la costosa tecnología diagnóstica y
• el valor terapéutico del contacto físico entre médico y paciente.

Todas estas situaciones han hecho y hacen que se observe una de las herramientas clave para el médico de familia con una mezcla entre la necesidad y el desprestigio: necesidad de herramientas que faciliten nuestra labor y desprestigio de exploraciones que se revelan como poco útiles y consumidoras de un tiempo del que no disponemos. Sin embargo, hay exploraciones poco eficientes que seguimos haciendo de forma autómata y otras muy eficientes que no hacemos.

Por ejemplo, quiénes de nosotros hacemos sistemáticamente…

1. la medición de la altura laríngea en EPOC
2. la identificación de taquipnea en un paciente con sospecha de TEP
3. la medición del espacio cricomentoniano en SAOS
4. el signo de Lasègue en radiculopatía lumbar
5. el cuestionario de tres preguntas para despistar una depresión (tristeza, anhedonia, ayuda en el último mes)
6. el test de debilidad del cuádriceps (levantarse con una sola pierna) en sospecha de afectación L3-L4
7. el test de Thessaly para lesión meniscal
8. el cuestionario estandarizado para disfunción eréctil IIEF
9. el reflejo glabelar para la enfermedad de Parkinson
10. los edemas maleolares para la insuficiencia cardiaca
11. índice tobillo-brazo para arteriopatía periférica
12. índice de Crooks para hipertiroidismo

Y esto nos confronta a las siguientes preguntas: ¿cuáles son las maniobras exploratorias que debo realizar? ¿Cómo sé si son útiles?

Por otra parte, nuestra especialidad nos plantea cuatro elementos: exploración física completa, competente, en función del cuadro clínico y para valorar y escoger la mejor estrategia diagnóstica. Es decir, parece que hay dos determinantes de la exploración para un médico de familia: el cuadro clínico del paciente y la decisión de la competencia de la intervención y de su valor en la estrategia diagnóstica. Y por lo tanto da la impresión de que, al igual que la historia clínica en la Atención Primaria tiene connotaciones diferentes a la historia clínica en el hospital, el examen clínico y concretamente la exploración física también pueden diferir en sus connotaciones.

El examen físico centrado en el paciente y en su problema y basado en las evidencias científicas sigue siendo un reto extraordinario para la asistencia, para la docencia y para la investigación en Medicina de Familia y Comunitaria. Hay, por lo tanto, múltiples motivos para promover «la competencia en el examen físico competente».

2. Incorporación de herramientas diagnósticas en la consulta

Soy un médico de familia de 44 años de un pueblo de la provincia de Orense (Chandrexa de Queixa) con 500 habitantes y situado a 1.000 metros de altitud. Las localidades más cercanas para la realización de pruebas diagnósticas o para la atención especializada están a unos 70 kilómetros por unos accesos por carretera «complicados». Realicé el MIR de Medicina de Familia y Comunitaria en un hospital y centro de salud de primer nivel en la ciudad de Orense, y me formé en las principales herramientas diagnósticas de uso en Atención Primaria en ese momento. Desde mi llegada al centro de Chandrexa de Queixa, hace unos cinco años, me planteé el reto de intentar utilizar todas las herramientas diagnósticas a mi alcance para evitar el desplazamiento de mis pacientes lo máximo posible, ya que la mayoría de ellos son pacientes de edad avanzada, no disponen de medios de transporte propios ni existe ningún medio de transporte público en la zona. Pensé: «Estamos en 2011 y los avances en tecnología me tienen que ayudar en este reto». Además del equipamiento básico de cualquier consulta de Medicina de Familia, inicialmente disponía de la historia clínica electrónica y telemedicina para las consultas de Dermatología. Con el tiempo, las consultas de telemedicina se han ampliado a otras especialidades (Cirugía Vascular, Cardiología, Medicina Interna, Nefrología, Neumología, Neurología, Oftalmología y Radiodiagnóstico). He podido disponer de dos monitores de presión arterial electrónicos para realizar AMPA (automedida de la presión arterial), un doppler, un ecógrafo y un espirómetro (en el centro de salud más cercano) y cuento con el acceso al retinógrafo (pero este se encuentra ya a 70 kilómetros en Orense). Después de varios años utilizando estas herramientas diagnósticas, intentaré reflexionar sobre la utilidad de las mismas y dar mi opinión sobre las siguientes cuestiones: la incorporación de estas herramientas diagnósticas, ¿requiere una formación especial? Mi experiencia es que cualquier médico de familia debería haberse formado durante su residencia en las pruebas actuales, con lo que su aplicación se facilitaría mucho y se requeriría mucho menos tiempo para recordar las técnicas. Para aquellos médicos de familia en los que haya pasado más tiempo desde su formación o que no tengan un sistema de formación por residencia, la aplicación de la ecografía es la técnica que precisará más tiempo y dedicación.

¿Cuáles pueden ser las ventajas de su implantación? Desde un punto de vista de práctica clínica las ventajas son múltiples: autocontrol de los tiempos de citación y resultados, confirmación diagnóstica de diferentes procesos clínicos (tanto agudos como crónicos), satisfacción profesional, mejora en la fiabilidad de las diferentes técnicas (el sanitario conoce a sus pacientes y sabrá elegir mejor con qué tipo de paciente será rentable una técnica diagnóstica u otra en función de múltiples criterios, y no sólo clínicos), acortar procesos asistenciales, evitar desplazamientos a los pacientes (lo que en muchas ocasiones supone un esfuerzo sociofamiliar y económico, por lo que también acabará produciendo una mayor satisfacción en la relación médico-paciente), relación costo/beneficio favorable, mayor capacidad docente para los residentes que roten por la consulta...

¿Y los inconvenientes? Falta de formación en las técnicas y de tiempo para la aplicación de las mismas (con mucha variabilidad entre unas herramientas y otras, siendo la ecografía la técnica que necesitaría más formación y experiencia en uso para poder tener utilidad clínica, mientras que otras técnicas como el AMPA precisan menos formación y resulta más fácil su aplicación). Otros inconvenientes serían la falta de recursos económicos para adquirir el aparataje, las dificultades en la utilización de las nuevas tecnologías bien por la falta de medios adecuados o bien por las barreras o resistencias al cambio que ponen algunos profesionales... Pero sin duda desde mi experiencia la mayor barrera es, como siempre, la sobrecarga asistencial. En un cupo tan pequeño como el mío, la mayoría de los días se dispone de tiempo suficiente para distribuirlo en la realización de diferentes actividades, pero esto sería impensable en cupos medios de ciudades o pueblos con mayor densidad de población. Frente a este problema se plantea la siguiente y última pregunta que se abordará en la exposición: ¿Debemos hacer todos lo mismo? Nuestra motivación con las diferentes áreas que abarca nuestra especialidad hace imposible que podamos especializarnos en todas, y por unos motivos u otros la mayoría de los profesionales tenemos una especial predilección por algunas concretas. En el caso de las herramientas diagnósticas actuales y las que vayan surgiendo, habría que individualizar unas u otras en función de criterios de organización asistencial, necesidades según la población, motivación y preferencias del profesional sanitario...

En resumen, en la charla contaré cuál es mi experiencia personal en la aplicación de estas herramientas diagnósticas en Atención Primaria, y finalizaré con la siguiente conclusión: la aplicación de herramientas diagnósticas en las consultas de Atención Primaria nos aporta una información extra muy valiosa a la base de nuestra práctica clínica, que es y seguirá siendo la anamnesis/exploración física, pero su aplicación debe individualizarse según múltiples factores.

3. Utilidad de las herramientas web

¿Cómo ha cambiado la consulta de un médico de familia en los últimos diez años? Es obvio que la presencia del ordenador con su conexión a internet y los dispositivos electrónicos tipo teléfono móvil o tableta nos acompañan tanto en la consulta diaria como en las vistas a domicilio.

Los médicos necesitamos tecnología. En Medicina de Familia la herramienta más potente es la comunicación, y esta comunicación se ha ensanchado gracias a la tecnología, se ha ampliado a lo no presencial y ha permitido trazar redes entre pacientes, entre profesionales y entre pacientes y profesionales. Estas redes y la disponibilidad de información en línea también han cambiado la forma en que buscamos la ayuda desde nuestra consulta, cómo y dónde buscamos información. Recuerdo que hace unos años era habitual tener siempre a mano en una repisa algunos manuales de consulta rápida. Hoy en día, la mayoría de ellos se han visto sustituidos por los favoritos de nuestro navegador, que nos dan acceso instantáneo a recursos como Fisterra, UpToDate o a bases de interacciones farmacológicas. Pero también estamos empezando a tener acceso directo a otros profesionales que nos ayudan a interpretar imágenes: teledermatología, retinografías. O a otros compañeros de nuestro propio centro de salud mediante la mensajería instantánea (el INR nos lo pasa la enfermera desde el domicilio del paciente vía whatsapp; un electro que me gustaría que viera una compañera experta se lo mando sin tener que ir a buscarla a su consulta; puedo mandar una foto de ese accesorio del que no tengo el código para que me lo facilite la farmacia del barrio…).

La gestión de la información precisa de herramientas, formación y entrenamiento, pero lo fundamental es la generación de una nueva cultura. Una nueva cultura tanto por parte de los profesionales como, sobre todo, por parte de las instituciones, en la que la información y el conocimiento sean vistos cada vez más como un bien colectivo que se genera a medida que se comparte, y en la que al profesional se le faciliten no solo los medios y la formación necesarias, sino también el tiempo y la motivación para el uso de estos recursos.

Tener una cuenta de Twitter para comunicarse con los pacientes, mantener un blog o publicar en abierto el calendario de la consulta y que los pacientes sepan cuándo está su médico de cabecera son formas de facilitar la tan preciada longitudinalidad y de mejorar la atención, pero esto no siempre es visto así, no se contempla en la agenda y lo hemos de hacer rascando horas a nuestro tiempo libre. No es infrecuente que los médicos más innovadores sean castigados con más trabajo y menos reconocimiento. Puede que esta falta de apoyo sea una de las causas por las que el uso de las tecnologías no sea bienvenido por algunos compañeros.

Todos estos cambios no son fáciles ni se hacen de la noche a la mañana; precisan de mejoras en las conexiones con otros profesionales y también en las formas de interacción con los pacientes.

Nuestro rol como médicos de familia tiene que cambiar y transformarse, tal y como está haciéndolo la sociedad. Hemos pasado de proporcionar una información limitada en la propia consulta a recomendar fuentes dinámicas a las que acudir para obtener esa información y poder procesarla después tranquilamente en casa; prescribimos links u ofrecemos blogs con información para pacientes y una lista de enlaces a páginas fiables. Hoy en día, el mejor sello de calidad que puede ofrecer una página web es que sea el propio médico quien la recomiende. Y además hemos de saber que también es importante aplicar el priman non nocere a estas nuevas tecnologías y orientar al paciente ante la cada vez mayor oferta de apps de salud, que en muchos casos lejos de ayudar fomentan una mayor medicalización de la sociedad y un estado de hiperpreocupación de la población por su salud. Necesitamos mantener nuestra independencia no solo frente a la industria farmacéutica, sino también frente a la industria tecnológica y las apps de salud.

Hemos ido incorporando estos cambios en la consulta muchas veces de forma desordenada y en base a ensayos de prueba y error. Este año han preguntado en el MIR por las redes sociales, pero hace unos años no existía más que la intuición para manejarse por ese nuevo mundo. Antes de que algunos servicios de salud (pocos aún) usaran redes sociales u ofrecieran mensajería instantánea, muchos ya las usábamos con nuestros pacientes. Las instituciones suelen ir mucho más lentas que los profesionales, son difíciles de mover y en ocasiones dificultan o bloquean lo que se intenta conseguir, que no es más que mejorar la atención a nuestros pacientes y formarnos como mejores profesionales.

Es labor de todos lograr que el uso de las tecnologías que nos proporciona la web, las redes sociales o las apps de salud sea una realidad en la consulta de todos los médicos de familia, y debemos integrarlas sin miedo con el resto de nuestra labor profesional y sin que interfieran, sino que nos ayuden a mejorar el imprescindible encuentro humano entre el médico y su paciente.

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