Enfoque individual

Hombre de 35 años, con antecedente de tabaquismo y consumo de alcohol ocasional. Viaje reciente a Tailandia. Acude a la consulta de atención primaria por lesiones cutáneas maculopapulares y lesiones por rascado, con prurito asociado de 2 semanas de evolución.

Inicialmente se trata como escabiosis con permetrina y posteriormente ivermectina ante pobre respuesta inicial. En analítica inicial se evidencia patrón colestásico importante, por lo cual se deriva a urgencias para ecografía de abdomen mostrando colelitiasis sin signos de complicación. Serologías para hepatitis negativas. Se orienta como probable hepatitis tóxica secundaria a fármacos (ivermectina).

En visita de seguimiento por su médico de cabecera, el paciente se encuentra asintomático. A la exploración física con ictericia, sin otros hallazgos relevantes. Analítica con mejoría de pruebas de función hepática, por lo que se decidió manejo ambulatorio con analítica y ecografía de control.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: ictericia obstructiva en estudio. 

Diagnóstico diferencial: colelitiasis, hepatitis tóxica, colestasis poscoledocolitiasis, neoplasia. 

Tratamiento y planes de actuación

En ecografía de control se evidencia colelitiasis y probable coledocolitiasis proximal, con vía biliar intrahepática dilatada, por lo que su MAP realiza derivación a consulta de Digestivo, donde realizan CPRE: colestasis por estenosis biliar en hepático común, de causa incierta; y se realiza toma de biopsias, las cuales cumplen criterios citopatológicos de malignidad.

Evolución

Finalmente se trata de una neoplasia maligna de vía biliar extrahepática. Se realiza valoración en comité de tumores por sospecha de adenocarcinoma de confluencia biliar y se propone intervención quirúrgica.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Es un tumor biliar poco frecuente, en el que, al momento del diagnóstico, la mayoría de pacientes presentan enfermedad metastásica, siendo hígado, ganglios linfáticos y peritoneo los principales sitios de diseminación. (1)
No existen estrategias de cribado poblacional salvo en pacientes con colangitis esclerosante primaria, donde se recomienda vigilancia específica.
El médico de atención primaria no debe iniciar tratamiento específico, pero sí debe manejar síntomas como prurito y dolor, y vigilar complicaciones mientras se concreta la derivación. En resumen, el papel clave en atención primaria es la sospecha clínica precoz y la derivación urgente ante signos sugestivos de colangiocarcinoma, evitando así retrasos diagnósticos y terapéuticos. (2)