Atención primaria

Caso multidisciplinar

Dolor abdominal y síndrome constitucional.

Enfoque individual

Varón de 56 años con cuadro clínico de 4 meses de evolución, caracterizado por dolor en hemiabdomen superior, post ingesta alimentaria, sin reflujo gastroesofágico, asociado a astenia y disminución de peso de 4 kg. En su última analítica general hace un año destaca una discreta elevación de transaminasas.

En la exploración física destaca dolor a la palpación en región epigástrica e hipocondrio derecho, no se palpan masas o hepatomegalia y no presenta ictericia.

Antecedentes patológicos: Hipercolesterolemia, Hipertensión arterial.

Hábitos tóxicos: Consumo de alcohol moderado y tabáquico de 35 paquetes año.

Tratamiento actual: Simvastatina, Enalapril.

Enfoque familiar y comunitario

Casado, vive con su mujer, trabaja en un bar, escasa actividad física.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En un paciente con consumo de alcohol moderado y con un cuadro clínico de estas características, síndrome constitucional, sugiere gravedad a descartar como primera sospecha una entidad neoplásica.

Se solicita de manera preferente una analítica general destacando una elevación de GGT: 226 U/L y Fosfatasa alcalina: 118 U/L y  Alfafetoproteína: 13 ug/L. Transaminasas, bilirrubina, VHC y VHB normales.

Se evidencia un marcador tumoral hepático alterado y una colestasis disociada, lo cual elevan las sospechas de una ocupación hepática y obliga a realizar una ecografía abdominal urgente evidenciándose una masa hepática sugestiva de colangiocarcinoma, confirmandose posteriormente por TAC y PAAF.

Tratamiento y planes de actuación

Se indica dieta blanda, dejar de consumir alcohol, protección gástrica y analgesia si precisa.

Evolución

Un mes después, tras culminar el estudio por el servicio de oncología, el diagnóstico resultante es un colangiocarcinoma intrahepático estadio IV por afectación ganglionar retroperitoneal, afectación vascular y carcinomatosis peritoneal. Actualmente en tratamiento paliativo.

El colangiocarcinoma a pesar de los avances tecnológicos sigue siendo hoy en día una patología de difícil diagnóstico, presentando así un elevado índice de mortalidad y mal pronóstico, por lo que se debe conocer para así poder detectarla tempranamente y poder dar una mejor atención al paciente.