Atención Primaria, Urgencias.

Caso multidisciplinar.

Enfoque individual

Mujer de 25 años. No consume fármacos ni tóxicos.
En 2017 implante de prótesis mamarias y cesárea.
En 2014 (23 años), acudió a Urgencias por astenia y coluria, se realizó analítica con GOT 182, GPT 576, FA 129 y ecografía abdominal normal. Se pensó en probables hepatitis aguda; infección por Epstein-Barr; enfermedad hepática autoinmune; toxicidad hepática tras toma de medicación. Se dio alta de Urgencias. Su médico inició estudio ambulatorio. Desde atención primaria se otuvo negatividad para virus hepáticos, VIH y VEB. Su médico decidió derivación a digestivo. Estos realizaron estudios y finalmente se dio de alta sin diagnóstico definitivo tras mejoría clínica y analítica.

- Anamnesis (2017, 25 años) acude a atención primaria por coluria, febrícula y abdominalgia. Su médico decide derivar a urgencias hospitalarias para filiar causas infecciosas y/o menos habituales.

- Exploración: auscultación cardio-pulmonar sin alteraciones, dolor en hipocondrios.

- Pruebas complementarias: bilirrubina 3, GOT 87, GPT 249. Ecografía: “dilatación de vía biliar intrahepática, segmentos con morfología sacular-fusiforme”.

Enfoque familiar y comunitario

Originaria de una ciudad del medio Vinalopó. A día de hoy está casada y tiene una hija.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Probables: anomalía congénita de vía biliar; colangitis esclerosante primaria.

Problemas: a los tres años de la primera manifestacón clínica se obtiene una imagen sospechosa en ecografía. De 2014-2017 fue valorada por digestivo, su MAP, tuvo cirugía estética y cesárea, y no hubo diagnóstico.

Tratamientos y planes de actuación

Ingresa en digestivo. Se realiza CPRE con prótesis en colédoco. Se diagnostica CEP y colangiocarcinoma. Recibe quimioterapia neoadyuvante y trasplante hepático.

Evolución

Durante la hospitalización, numerosas bacteriemias de origen biliar. Tras trasplante, evolución favorable.

El médico de familia hace un abordaje bio-psico-social del caso y al conocer el entorno y la historia clínica de la paciente, decide derivar en un primer momento a digestivo, y luego a urgencias para intentar filiar la causa. Es importante confiar en la palabra del paciente, sobre todo en clínica tan anodina como es la astenia.