Enfoque individual

Historia clínica:

Hombre de 42 años, sin alergias medicamentosas. Monorreno por nefrectomía derecha abierta en 2017 por angiomiolipoma renal. Reconsulta en Centro de Atención Primaria por persistencia de dolor abdominal intenso en epigastrio irradiado a hipocondrio derecho y espalda (pese a medicación analgésica pautada previamente). Asocia vómitos y distermia. Sin otra sintomatología asociada.
 

Buen estado general. Glasgow 15. Consciente y orientado en tres esferas. Hemodinámicamente estable, eupneico en reposo sin requerimeinto de oxigenoterapia. Afebril.
Mucosas y piel normocoloreadas, relleno capilar < 2 s.
Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho irradiado a la espalda, Murphy positivo (Blumberg y Rovsing negativos), no masas. Resto de exploración sin hallazgos.
 

Se realiza ecografía abdominal en consulta, con mala ventana ecográfica en contexto de abundante aerocolia e inflamación. Se logra ver vesícula biliar distendida (10 x 3 cm aprox.) con pared engrosada > 35 mm y refuerzo posterior que indica contenido en su interior, sin lograr visualización en su totalidad.

Enfoque familiar y comunitario

No precisa.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Colecistitis incipiente en paciente monorreno.

Diagnóstico diferencial:
Cólico biliar complicado, pancreatitis, pielonefritis en monorreno, obstrucción intestinal, úlcera perforada y apendicitis atípica.

Tratamiento y planes de actuación

Clínica y ecográficamente se sospecha de colecistitis aguda incipiente en paciente monorreno. Se decide derivación hospitalaria urgente para valoración con pruebas complementarias y de imagen, así como planificación de tratamiento definitivo según criterios quirúrgicos.

Evolución

En urgencias hospitalarias realizan analítica y sedimento de orina con todos los valores en rango de la normalidad.
En radiografía de abdomen presenta asas delgadas distendidas en hemiabdomen superior izquierdo.
En TC abdominal con contraste se constata vesícula biliar marcadamente distendida (110×35 mm), paredes edematosas, litiasis infundibular de 3 cm con tenue trabeculación perivesicular compatible con inflamación inicial. No neumoperitoneo ni colecciones. Resto sin alteraciones.

Se confirma diagnóstico de colecistitis aguda incipiente en paciente monorreno. Se inicia tratamiento en urgencias y posterior ingreso para optimización de tratamiento definitivo.

La colecistitis aguda incipiente en paciente monorreno, condiciona especial precaución diagnóstica y terapéutica. La ecografía en Atención Primaria permite diagnosticar y tratar en urgencias de forma precoz en pacientes sin signos de gravedad o de alarma, optimiza derivaciones y mejora la coordinación con cirugía, especialmente en casos complejos.