Enfoque individual

Paciente sin hábitos tóxicos y con antecedentes de dislipemia, reflujo gastroesofágico y síndrome ansioso-depresivo. En tratamiento habitual con Lorazepam 1 mg. Refiere dolor tipo cólico en zona lumbar izquierda, irradiado a fosa ilíaca izquierda, de intensidad EVA 8/10, de 24 horas de evolución. Se acompaña de náuseas sin vómitos. Sin fiebre ni otros síntomas. A la exploración física presenta regular estado general, está hemodinámicamente estable, eupneica y afebril. Auscultación cardiorrespiratoria sin alteraciones. Exploración abdominal anodina. Puño-percusión lumbar izquierda positiva. Ecografía a pie de cama compatible con hidronefrosis izquierda grado II-III. Sedimento de orina con microhematuria. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Cólico renal; Síndrome coronario agudo; Miocarditis aguda.

Tratamiento y planes de actuación

Inicialmente se orienta como cólico renal izquierdo no complicado y se inicia tratamiento analgésico. A pesar de éste, persiste muy sintomática. Se amplia anamnesis interrogando de nuevo a la paciente, quien ahora describe episodios de opresión centrotorácica no irradiada, de intensidad EVA 4/10, de minutos-horas de duración, no relacionados con el esfuerzo, ocurridos en las últimas dos semanas. Clínica no presente en el momento actual. En electrocardiograma presenta bloqueo de rama izquierda no conocido previamente a 90 latidos por minuto sin otras alteraciones. 

Evolución

En analítica urgente destaca leucocitosis con neutrofilia, PCR 39 mg/L y elevación de Troponina I alta sensibilidad (5259 ng/L) con curva de enzimas cardíacas estable. Ecografía a pie de cama con contractilidad cardíaca disincrónica y FEVI (fracción de eyección del ventrículo izquierdo) visualmente deprimida. Ingresa para estudio con resonancia magnética cardíaca, que es sugestiva de miocarditis en fase aguda con afectación del territorio anterior e inferobasal.

La clave está en la anamnesis. El profesional debe escuchar, dirigir las preguntas, profundizar en las respuestas y discernir entre sintomatología relevante y factores de confusión. En ocasiones, los pacientes minimizan síntomas, presentan dificultad para describirlos, u otorgan prioridad a otras afecciones de menor urgencia vital. Además, hay que tener presente la posibilidad de que coexistan dos diagnósticos a la vez.