Atención Primaria y servicios de urgencias.

Caso multidisciplinar

Mujer de 72 años que acude a consulta de atención primaria por dolor en hipocondrio derecho con vómitos.

Enfoque individual

-Antecedentes personales HTA . Tratamiento: enalapril 20 mg.

-Anamnesis: mujer de 72 años que acude a nuestra consulta por dolor en hipocondrio derecho de unas horas de duración junto con vómitos y sin fiebre.

-Exploración: Dolor selectivo a palpación de  hipocondrio derecho sin defensa ni signos de irritación peritoneal. Ruido hidroaéreos presentes. Signo de Murphy negativo.

-Pruebas complementarias: Analítica ambulatoria: Hemograma normal. Glucosa 111. GGT 105 UI/L, Fosfatasa Alcalina 128 UI/L. Bilirrubina y resto de transaminasas normales.

Enfoque familiar

Casada, vive con su marido y tiene dos hijas independizadas.

Desarrollo

Dolor en hipocondrio derecho y patrón de colestasis disociada analítica. Buscar las causas del mismo: hepáticas como pueden ser metástasis, fármacos o causas de la vía biliar.

Tratamiento

Ante la sospecha de cólico biliar se solicita analítica ambulatoria con patrón de colestasis disociada.

La paciente cuando recoge los resultados está asintomática y no ha vuelto a presentar más episodios de dolor. Se completa estudio con nueva analítica de confirmación con resultado función hepática normal sin colestasis y serologías hepatitis negativas, anticuerpos antinucleares negativos y celiaquía negativa.

Evolución

La paciente se encuentra asintomática y no ha vuelto a presentar más episodios de dolor. Se recomienda derivación a digestivo pero la paciente lo rechaza. Posteriormente presenta nueva episodio de dolor con coluria y discreta ictericia conjuntival  por lo que se deriva a urgencias hospitalarias . En urgencias presenta : Analítica con bilirrubina total 4,2. GGT 415, GPT 210, GOT 58. PCR 105,7. Ecografía abdomen con colelitiasis y mínima dilatación de la vía biliar intrahepática y del colédoco sin identificar causa obstructiva. La paciente es ingresada en  digestivo donde realizan ecoendoscopia con vesícula con multiples litiasis en su interior pero sin litiasis en colédoco. Evoluciona favorablemente y se le realiza una colecistectomia programada sin incidencias.

Ante una clínica de cólico biliar y analitica con colestasis disociada  hay que realizar siempre ecografía de abdomen  para buscar la causa,  aunque la analítica se resuelva o la paciente esté asintomática.