Atención Primaria.

Hombre de 45 años que consulta telefónicamente el resultado de un urocultivo.

Enfoque individual

Paciente fumador, hipertenso en tratamiento con enalapril 10 mg y afecto de psoriasis en tratamiento con guselkumab. Consulta el día siguiente de haber sido valorado en urgencias del hospital por hematuria y dolor lumbar sin fiebre. La exploración ha sido anodina, con puñopercusión lumbar negativa. Tira de orina positiva para leucocitos y hematíes. Se da de alta con fosfomicina y metamizol. Consulta telefónicamente el resultado del cultivo. 

Urocultivo negativo.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su pareja, tiene trabajo estable.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El diagnóstico de cistitis es básicamente clínico por la presencia de disuria, aumento de la frecuencia miccional y dolor suprapúbico. Un urocultivo negativo obliga a descartar otras hipótesis. De hecho, la presencia de hematuria y dolor lumbar más bien sugiere un proceso del tracto superior. Un cólico nefrítico, probablemente. ¿Pero con puño percusión negativa?

La ecografía a pie de cama muestra una imagen sólida hipoecogénica heterogénea de 9.5 x 8.7 cm en polo superior de riñón derecho RD con vascularización periférica sugestiva de proceso neoformativo.

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Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a urología y se visita en 48 horas. 

La TC confirma una masa renal infiltrante de 12 cm y adenopatías retroperitoneales y mediastínicas.

La biopsia define un carcinoma renal de células claras sarcomatoide.

Evolución

El paciente rehúsa la cirugía e inicia immunoteràpia combinada CTLA4 (ipilumab) y PD1 (nivolumab).

6 meses más tarde sigue en tratamiento.

La ecografía a pie de cama intenta responder preguntas concretas planteadas a partir del juicio clínico facilitando una valoración completa y un mejor manejo diagnóstico terapéutico.

Hay muchos niveles de conocimiento ecográfico, pero a veces la diferencia no es saber mucho o poco, sino poner o no la sonda.