Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Enfoque individual

Antecedentes personales: niega de interés.

Anamnesis: Varón de 41 años que consulta en atención primaria por presentar dolor abdominal de intensidad leve, localizado en zona periumbilical y flanco derecho de 1 mes de evolución, comenta que el dolor ha sido intermitente, pero desde hace 2 días es continuo y de intensidad moderada, y acompañado  de  fiebre con temperatura máxima termometrada de 39°C. Resto de anamnesis por síntomas y aparatos negativa.

Exploración: TA: 138/81, FC: 93 lpm, SaO2: 98%, Tº: 38.2ºC. Buen estado general. ACP: rítmico, sin soplos. Murmullo vesicular conservado, sin agregados, sin signos de dificultad respiratoria. Abdomen: Ruidos hidroaéreos  levemente disminuidos, dolor a la palpación profunda de mesogastrio y flanco derecho,  defensa muscular voluntaria a ese nivel, Blumberg y Murphy negativos.

Se deriva a Hospital de referencia para estudio, donde  realizan analíticas encontrando PCR:22, hemograma: leucocitos( 11.200), neutrofilia (8.900), Rx tórax y abdomen sin alteraciones. Valorado por cirujano de guardia quien solicita TAC abdominopélvico con contraste: en los cortes incluidos de las bases pulmonares se aprecia consolidación de características acinares en la base derecha compatible con neumonía, resto sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario

El paciente es auxiliar administrativo, vive en domicilio familiar con su esposa, sin hijos, sin ambiente epidemiológico familiar de infección respiratoria. Llama la atención que llevaba un mes con dolor abdominal y no había consultado antes hasta que presentó un síntoma de alarma como la fiebre.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico: Neumonía Basal Derecha.

Diagnóstico diferencial: apendicitis aguda, diverticulitis, colecistitis, pancreatitis.

Tratamientos y planes de actuación

Se inició tratamiento antibiótico domiciliario por no presentar criterios de ingreso hospitalario.

Evolución

Presentó buena evolución clínica con el tratamiento prescrito y remisión del proceso tras revisiones en consulta de atención primaria.

En un paciente con sintomatología a nivel abdominal y fiebre, una vez se descarta patología a éste nivel con las pruebas complementarias pertinentes,  ante la persistencia de la fiebre y no mejoría de los síntomas referidos,  es importante continuar el estudio hasta encontrar el foco que  origina  la fiebre, que en este caso es bastante inesperado.