Enfoque individual

Mujer de 37 años de edad, natural de Letonia.

• Antecedentes Personales: hipertrigliceridemia leve, fumadora. Alergia a penicilina. Abscesos recidivantes axilares, no abscesos perianales.
• Anamnesis: presenta clínica de dos deposiciones acuosas diarias desde hace un año y medio, con dolor abdominal ocasional. Presencia de mucosidad en las heces ocasionalmente. No otros productos patológicos asociados. No síntomas nocturnos. No tenesmo rectal. No urgencia. No pérdida ponderal. No viajes fuera de Europa antes del inicio del cuadro. No fármacos ni herboristería.
• Exploración: abdominal y rectal sin alteraciones. Resto de la exploración por aparatos normal.
• Pruebas Complementarias: Analítica de sangre con hemograma normal, leve hipertrigliceridemia y Gamma glutamil transpeptidasa (GGT) levemente elevada, Anticuerpos antitransglutaminasa IgA negativo, Parásitos en heces y coprocultivo negativos.
• Colonoscopia: normal.
• Biopsias de colon ascendente, transverso y sigma: compatible con Colitis colagenosa.

Enfoque familiar y comunitario

No antecedentes familiares de interés.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Colitis colagenosa.

• Diagnóstico diferencial: colon irritable, diarrea infecciosa, celiaquía, hipertiroidismo.
• Identificación de problemas: malabsorción por diarrea, alteración en su calidad de vida, incontinencia fecal.

Tratamiento y planes de actuación

• Tratamiento: budesonida oral 3 mg cada 8 horas. Ir reduciendo la dosis en pauta descendiente al mejorar.
• Planes de actuación: control de síntomas.
• Evolución: Presenta una mejoría espontánea durante el estudio con dos deposiciones diarreicas a la semana en el momento de la colonoscopia.

Mejoría total de la diarrea al iniciar el tratamiento.

Evolución

• Evolución: Presenta una mejoría espontánea durante el estudio con dos deposiciones diarreicas a la semana en el momento de la colonoscopia.