Atención Primaria, domiciliaria y urgencias.

Enfoque individual

Antecedentes personales: No AMC, exfumador, no enol. FRCV: HTA, DLP, DM2 insulinizado, cardiopatía isquémica (triple bypass aortocoronario), flutter auricular anticoagulado con ACO. Fractura L1 reciente, en tratamiento conservador. IQ: triple bypass, colecistectomía, apendicectomía. 
Situación socio-funcional: Autónomo, vive con su mujer, buen soporte familiar de hijos.
Anamnesis: acude su mujer a la consulta, el paciente presentó caída en domicilio en contexto de síndrome vertiginoso crónico con diagnóstico de fractura vertebral L1, tratamiento conservador con corsé mal tolerado. Les llamó la atención orina oscura, inapetencia y apatía, sin signos de infección ni otra clínica asociada desde hacía 10 días. Se pactó una visita domiciliaria.
Exploración: ictericia mucocutánea discreta, abdomen mínimamente doloroso en HCD. Dolor lumbar intenso a la palpación vertebral L1 y leve sarcopenia.
Pruebas complementarias: INR en domicilio reveló supradescoagulación (INR 25). Orina sin hematuria. Se administra vitamina K y se traslada al hospital para estudio pactado con familia. En urgencias, se detectó patrón colestásico con hiperbilirrubinemia (200) y supradescoagulación. Ante la sospecha de ictericia obstructiva, se amplía estudio con marcadores tumorales Ca 19.9 de 36288 con CEA normal Ecografía abdominal: leve dilatación de vía biliar derecha. ColangioRMN: colangiocarcinoma Bismuth IV.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante paciente con INR elevado y orina oscura podríamos pensar en hematuria en contexto de infección urinaria u otro. Su mujer no objetivó la discreta ictericia ni el propio paciente. La fractura vertebral limitaba al paciente para desplazarse al centro.

Tratamiento y planes de actuación

TC toracoabdominal mostró colangiocarcinoma Bismuth IV sin diseminación. El comité de tumores decidió CPRE para drenaje biliar y toma de biopsias, que transcurrió sin incidencias.

Evolución

Post-CPRE, el paciente presentó dolor abdominal y epigástrico con náuseas. Analíticamente, pancreatitis aguda con fallo renal agudo AKI II en pacientes con factores de riesgo. Se consensuó no realizar RCP y no medidas agresivas debido al mal pronóstico. Se informó a la familia. El paciente falleció.

La atención domiciliaria y la longitudinalidad son cruciales. La exploración física detallada puede diferenciar entre hematuria y coluria e ictericia. Es fundamental consensuar decisiones con el paciente y la familia, reflejando estas en la historia clínica, especialmente en casos con pronóstico infausto.