Comunicaciones: Casos clínicos

Cómo comenzar un diagnóstico por el tejado (póster)

AMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

MOTIVOS DE CONSULTA

Inflamación lingual.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Intervenida de fractura de tobillo derecho. 

Anamnesis: enfermera de 32 años, que acude a consulta de atención primaria por hinchazón de la lengua y leve dificultad al habla de dos semanas de evolución. No odinofagia, disfagia, disnea, pérdida gustativa ni sequedad bucal. Niega consumo de alimentos nuevos, medicamentos y contacto con animales. Acude tras consultar en otorrinolaringología del hospital donde trabaja con analítica sólo de perfil inmunológico y serológico, siendo negativas y no mejorando con vitaminas prescritas.

Exploración: Buen estado general. Eupneica. Afebril. TA 125/80. FC 80. Orofaringe no hiperémica, sin placas ni exudados. Lengua aumentada de tamaño, roja brillante y de apariencia lisa. Sin úlceras ni lesiones en mucosa yugal. Vía aérea permeable, No ganglios inflamados. Auscultación rítmica, sin soplos y murmullo vesicular conservado. Resto, incluyendo mucosa y conjuntiva ocular sin alteraciones.

Pruebas complementarias: Analítica sanguínea con hemoglobina 10.20, hematocrito 35, hierro 33 y ferritina 4. Resto normal incluyendo eje tiroideo y hormonal.

Enfoque familiar

Nacida y residente en la localidad. Enfermera desde hace 8 años. Casada y con un hijo de 3 años con embarazo normal. Madre con hipotiroidismo, padre con hipertensión e hipertrigliceridemia, y tiene dos hermanas mayores.

Desarrollo

Glosistis sencudaria a anemia ferropénica.

Diagnóstico diferencial: reacción alérgica, idiopática, Síndrome de Sjogren, sífilis e infecciones.

Tratamiento

Sulfato ferroso 80mg antes del desayuno.

Higiene bucodental.

Evolución

A los pocos días refiere dolor abdominal y diarrea. Se sustituye el tratamiento por ferrimanitol ovoalbúmina 80mg. La paciente mejora y a los 3 meses su analítica control es normal. Se retira el tratamiento y comienza con la misma sintomatología, por lo que se instaura nuevamente el tratamiento indefinidamente. Meses después se queda embarazada y continua con el tratamiento durante el mismo.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso clínico para la Medicina Familiar y Comunitaria radica en la importancia de comenzar por pruebas diagnósticas más básicas para ir ampliándolas en caso de no obtener diagnóstico, o sea, no se puede empezar la casa por el tejado. Por otra parte, nos identifica la complejidad a la hora de tratar con pacientes a su misma vez sanotarios (síndrome del recomendado).

Autores