Rural.

Disnea.

Enfoque individual

Mujer de 87 años sin alergias conocidas, antecedentes de diabetes mellitus II, hipertensión, fibrilación auricular paroxística, bloqueo completo rama izquierda, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica V e insuficiencia respiratoria asma-EPOC. Dependiente para las ABVD y residente en un área rural de difícil cobertura. Consulta su hija telefónicamente con el médico de familia por aumento de su disnea habitual (ahora a mínimos esfuerzos), sin dolor torácico, ni clinica de inefeccion respiratoria. Imposibilidad para tolerar el decúbito y disminución de la diuresis. Relata crisis hipertensivas previas al cuadro. Se programa visita domiciliaria. La paciente se encuentra sentada, imposibilidad para el decúbito. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar, murmullo vesicular disminuido bilateralmente, crepitantes finos y gruesos hasta campos medios-superiores, moderada utilización de musculatura accesoria. Miembros inferiores, sin edemas bilaterales. TA 200/80mmHg.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Insuficiencia cardiaca descompensada.

Tratamiento y planes de actuación

Debido a que actualmente mantenía aceptable diuresis y la disnea (aunque a mínimos esfuerzos) era bien tolerada por la paciente se decidió con ella y con la familia tratamiento en domicilio. Inicialmente comenzamos aumentando diuréticos y las inhalaciones en los dispositivos de terapia inhalatoria. Se fue reajustando conforme iba mejorando la clínica y la exploración física.

Evolución

Durante un mes y medio, se realizaron visitas domiciliarias, inicialmente dos veces a la semana y posteriormente una vez a la semana (amoldándonos a la clínica de la paciente, según nos comunicaba la familia si era capaz de dormir tumbada o debía dormir sentada en el sillón). Debido a la insuficiencia renal crónica que padece (Filtrado 12ml/min) y a su insuficiencia cardiaca se fue reajustando el tratamiento en cada visita.

La mortalidad en personas mayores tras un ingreso por insuficiencia cardiaca varía desde el 25 al 50% tras su paso por el hospital. Factores como la inmovilización, la alteración de ciclo sueño-vigilia o los cambios en la alimentación favorecen un importante deterioro de los pacientes ancianos tras el ingreso. La medicina rural es un ejemplo de constancia y perseverancia, un ejemplo admirable en el manejo de patología crónica. Una buena relación médico-paciente-familia y el conocimiento, tanto de su estado y patología de base como de su ámbito familiar permiten en muchos casos, evitar un ingreso hospitalario.