XLIV Congreso de la semFYC - Barcelona
14-16 de noviembre de 2024
Revisar todos los incidentes de seguridad registrados durante los años 2022 y 2023 en el Sistema de Notificación de Incidentes de Seguridad de los Pacientes de Catalunya (SNiSP Cat) en una Dirección de Atención Primaria (DAP). Analizar todos aquellos que estén relacionados con los errores de identificación de pacientes. Finalmente, sacar conclusiones y difundirlas.
Se revisaron los 500 incidentes de seguridad registrados en el SNiSP Cat de nuestro territorio. Se identificaron los relacionados con errores de identificación y se analizaron. Además, se realizó una búsqueda bibliográfica sobre los errores de identificación. Con la información obtenida se elaboró un número del boletín de seguridad del paciente de nuestra DAP que contenía recomendaciones y posibles acciones de mejora a implementar para minimizar la recurrencia de los errores de identificación.
Un 12,72% de los incidentes en el SNiSP Cat en 2022 i 2023 se correspondían con errores de identificación de los pacientes, o lo que es lo mismo: 1 de cada 8 incidentes registrados en el SNiSP están relacionados con los errores de identificación de pacientes.
Una de las principales causas de los errores de identificación analizados es la no utilización de la Tarjeta Sanitaria Individual (TSI).
Constatamos que los errores de identificación pueden ocurrir en cualquier momento del proceso asistencial y puede verse involucrado cualquiera de los miembros del equipo asistencial.
La mayoría de errores de identificación son evitables.
Nuestras conclusiones son congruentes con la evidencia publicada revisada.
Esta experiencia contribuye al desarrollo de la cultura de seguridad del paciente en la organización donde trabajamos.
Hemos generado una herramienta que permite la reflexión sobre los errores de identificación de pacientes y generar acciones de mejora concretas.
Tomar conciencia sobre la necesidad de comprobar la identidad del paciente durante todo el proceso asistencial es clave para evitar errores de identificación de los pacientes.