Centro de Salud (CS) Rural.

Paciente pluripatológico y polimedicado, de 86 años, que a los 3 días del alta hospitalaria realiza un aviso a domicilio para “reorganizar la medicación”.

Enfoque individual

Paciente ya conocido en el CS, con constantes avisos a domicilio por múltiples motivos de índole diversa. A los 3 días tras alta de ingreso de más de 10 días por anemia ferropénica, se detecta que no ha sacado las recetas correspondientes por lo que no ha tomado la medicación y tiene problemas para el cambio de bolsa urinaria; lo que exige una atención continua por parte del equipo de atención primaria (EAP) para mantener las pautas dadas por los médicos del hospital.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su mujer, ambos moderadamente dependientes para las actividades básicas de la vida diaria, con la única asistencia de un dispositivo de 3h a la semana de ayuda de la comarca. Familiares dispersos que ayudan de manera ocasional, lo que genera una sobrecarga de trabajo tanto en el equipo médico como de enfermería.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

-Paciente que no disponía de interlocutor válido ni persona que se ocupase de su cuidado de manera eficiente.
-Necesidad de controles diarios (incluso de varias veces al día) pautados por el hospital, tanto de acenocumarol como de glucemia y tensión arterial, no posibles por parte del paciente ni su entorno.

Tratamiento y planes de actuación

Se contactó con la trabajadora social y el equipo sanitario de atención domiciliaria (ESAD) que coordinó los esfuerzos de familiares (el paciente tenía 2 hijos que vivían a 100km) y los recursos disponibles por parte de las instituciones.

Evolución

Después de varios meses con soluciones puntuales a problemas crónicos, el paciente fue ingresado en una residencia para la 3ª edad con su mujer.

-Ciertas necesidades de cuidados más allá de las estrictamente médicas recaen en el EAP, quien es el encargado de poner en marcha los recursos sociosanitarios de la zona.
-En ocasiones, difiere la visión que el paciente y sus familiares tienen sobre las necesidades de cuidados de aquellas percibidas por el EAP, con las consiguientes dificultades para encontrar soluciones reales.