Hombre de 63 años de edad con pérdida visión ojo izquierdo (OI).

Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Antecedentes personales: hipotiroidismo, dislipemia en tratamiento con atorvastatina 40 mg/día. Sin hábitos tóxicos conocidos.
Anamnesis: refiere pérdida de visión del OI, indolora, desde hace 24 horas. Hace una semana que le operaron de cataratas del mismo ojo.
Exploración: motilidad ocular externa conservada, arreflexia de la pupila del OI operado, pérdida de visión del campo visual inferior del OI, visión alterada de los colores en el OI (el color rojo lo ve más rosado). No se puede visualizar el fondo del ojo. No signos meníngeos ni focalidades neurológicas.
Pruebas complementarias:

• Analítica: glucemia 90 mg/dl, colesterol total 211 mg/dl, ldl 141 mg/dl, hdl 60 mg/dl, triglicéridos 56 mg/dl.
• Electrocardiograma: normal.
• Resonancia magnética cerebral: normal.
• Eco Doppler troncos supra aórticos: estenosis inferior del 30 % a nivel del tronco común en lado izquierdo sin repercusión hemodinámica.
• Tomografía de coherencia óptica: normal.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No procede.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: neuritis óptica isquémica secundaria a HTA.
Diagnóstico diferencial: complicaciones de una cirugía de cataratas (movilización de la lente intraocular, endoftalmitis, desprendimiento de la retina, etc.) con patologías de la retina, del nervio óptico o de la vía visual.
Identificación de problemas: saber diferenciar aquellas complicaciones propias de una intervención quirúrgica de cataratas de otros problemas oftalmológicos que causan una pérdida de visión.

Tratamiento y planes de actuación.

El paciente es remitido a urgencias hospitalarias. Se le prescribe tratamiento corticoideo y se deriva de forma preferente a la consulta de neuroftalmología.

Evolución

Durante el estudio presenta controles de la tensión arterial elevados que obligan a iniciar tratamiento con enalapril 10 mg. 1 al día y se inicia tratamiento preventivo con ácido acetilsalicílico 100 mg/día. A día de hoy todavía no ha recuperado la visión perdida.

Después de una operación de cataratas pueden aparecer algunos efectos secundarios que desaparecerán en unos días pero se debe prestar especial atención ante la aparición de síntomas alarmantes. La pérdida de visión aguda, como en el caso clínico que nos ocupa, es uno de ellos y nos debe hacer sospechar de una enfermedad oftalmológica propiamente dicha y nos obligan a derivar al paciente a urgencias hospitalarias.