Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Inestabilidad en la marcha, desorientación temporo-espacial, confusión y parestesias en miembros.

Enfoque individual

ANTECEDENTES PERSONALES

Hipertensión arterial, trastorno depresivo, asma bronquial, hipotiroidismo, osteoporosis. Portadora de balón intragástrico. 

HISTORIA ACTUAL

Acude refiriendo náuseas y vómitos postprandiales desde hace un mes y confusión desde hace 10 días, con desorientación y lentitud en la realización de sus actividades habituales. Hoy episodio presincopal en presencia de su marido. Además, hormigueo y pérdida de sensibilidad distal en miembros superiores e inferiores, de varios días. Pérdida de 20 kg de 4 meses tras la colocación de un balón intragástrico. Afectción de la memoria con ocasional confabulación.

EXPLORACIÓN FÍSICA: 

Auscultación cardiaca: RsCsRs, sin soplos

Auscultación pulmonar: MVC, sin ruidos añadidos

Abdomen y MMII: sin alteraciones

Exploración Neurológica: Buen nivel de consciencia, orientada en espacio, no en tiempo. Bradipsiquia y defectos mnésicos evidentes. No se objetiva oftalmoplejia aunque sí nistagmo en la mirada horizontal y en la supraversión ocular. Dismetría en la maniobra talón rodilla. Arreflexia en miembros inferiores con plantares flexores. No déficits sensitivos. Marcha con ayuda de dos personas e importante aumento de la base.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica con Bioquímica completa (vitamina B disminuida, hipogammaglobulinemia), hemograma y coagulación (anticoagulante lúpico positivo)

ECG: normal

Potenciales somato-sensoriales: normal

Electromiograma: datos compatibles con polineuropatía axonal severa, con gran afectación de fibra gruesa

RM craneal: silla turca vacía, sin otras alteraciones

Enfoque familiar y comunitario

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Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff

Diagnóstico diferencial: proceso neoplásico, demencia senil/rápidamente progresiva, epilepsia.

Tratamiento y planes de actuación

Administración de Tiamina i.v (una dosis en Urgencias, observando mejoría en afectación ocular y en la marcha) y durante ingreso a altas dosis.

Retirada de balon gástrico

Tratamiento al alta:

Tiamina i.v 300 mg cada 24 horas

Supradyn 1 comprimido al día

Cuidados de rehabilitación y control por Médico de Atenión Primaria

Control en Consulta de Neurología en 3 meses

Evolución

Mejoría de la afectación ocular y de la marcha en plazo de 3 semanas, persistiendo déficits de memoria con ocasional confabulación.

Continuará siendo valorada periódicamente por Servicio de Neurología.

Cada vez más casos de desnutrición (incluidas las iatrogénicas e intervenciones quirúrgicas con fines estéticos) cursan con disminución de los niveles de vitamina B1, con riesgo de desarrollar enfermedades carenciales, con afectación nueurológica en nuestro caso y posibilidad de asociar un Síndrome de Korsakoff posteriormente.