Atención primaria

Caso multidisciplinar

Bultoma en cicatriz de esternotomía

Enfoque individual

-Sin alergias.

-Exfumador.

-AP:DM2, HTA, DL, FA, AIT, EA, aneurisma aorta ascendente, IAM, colitis ulcerosa moderada, glaucoma OD, fractura por aplastamiento L1.

-Intervenido de valvuloplastia aórtica con prótesis biológica, MP.

-Tto: insulina glargina, metformina/sitagliptina, bisoprolol, atorvastatina, furosemida, enalapril, espironolactona, clopidogrel, acenocumarol, mesalazina, pantoprazol.

Varón de 82 años. Bultoma doloroso en cicatriz de esternotomía. Afebril. Valorado hace 24h en urgencias: diagnóstico hematoma local. EF: bultoma de 4cm en cicatriz 1/3 medio esternal, fluctuante, signos inflamatorios. Ctes normales. AC arrítmica, soplo sistólico en foco aórtico previamente presente. 

Enfoque familiar y comunitario

Parcialmente dependiente ABVD, incontiente, deterioro cognitivo leve.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Absceso cutáneo vs.hematoma espontáneo, seroma/lipoma/quiste epidérmico complicado.

Tratamiento y planes de actuación

Amoxicilina/clavulánico 875/125mg/8h, 10 días.

Si ausencia de mejoría en 48h, valorar dvar a urgencias.

Evolución

Mayo

Dolor torácico irradiado a ESD, empeoramiento de bultoma. EF: bultoma serohemático de 4cm, solución de continuidad en cicatriz de esternotomía, salida de líquido serohemático, hueso esternal erosionado. 

Ingresa en cirugía cardíaca. AS: leucocitosis, PCR 132, procalcitonina normal. TAC: rotura aórtica contenida con colección-hematoma periaórtica, signos de sobreinfección. Osteomielitis cróncia esternal en continuidad con colección periaórtica fistulizada a piel. Mediastinitis

Cultivo: E. faecalis.Tto: ampicilina 2g/4h+ceftriaxona 2g/12h+linezolid 600mg/12h.

Junio

Intervención quirúrgica: endoprótesis en aorta ascendente. TAC de control: endoprótesis bien posicionada, pseudoaneurismas cerrados, colección mediastínica trombosada, sin fuga de contraste. ATB 8 semanas.

Agosto

Alta por evolución favorable, tto oral: linezolid 600mg/12h+levofloxacino 750mg/24h. Control por MAP e infecciosas.

Septiembre

Acude a MAP por deterioro del estado general, astenia, náuseas, vómitos, hiporexia, disnea. Afebril. Síndrome miccional. No signos/síntomas de insuficiencia cardíaca. EF: hemodinámicamente estable. Regular estado general, palidez. Zona de bultoma en buen estado. Genitales externos: exudado uretral. 

Ingresa en Geriatría. AS: pancitopenia, anemia (Hb 7,5), función renal 54, hipoNa e hiperK leves, hipoalbuminemia, hiperglucemia, transas normales, GGT/FA elevadas. Urocultivo(-). Cultivo exudado uretral: C. albicans. 

Diagnósticos: toxicidad hematológica-digestiva por linezolid, IRA prerrenal, hiponNa, hiperK, desnutrición porteíca, descompensación hiperglucémica, balanitis candidiásica. Tto: 3 CH, disminución bisoprolol y furosemida, suspensión espironolactona, linezolid y levofloxacino, ajuste glucemia y nutrición. Inicio amoxicilina 1g/8h. 

Se corrigen función renal, electrolitos, glucemia, anemia y pancitopenia. Alta con ATB pautado.

Noviembre

Ingreso: descompensación hiperglucémica.  Transas/GGT/FA elevadas. Control analítico hemograma, función renal, transas, iones, PCR/10 días.

Diciembre

Deterioro progresivo de función hepática.

Sospechar este tipo de complicaciones en pacientes con aneurisma Ao.

Importancia de atención primaria en la derivación a hospital, seguimiento.