Atención Primaria.

Varón de 68 años sin alergias conocidas, con antecedentes personales de hipertension arterial en tratamiento.
Hábitos tóxicos: Fumador de 1 paq/día desde hace 43 años. Bebedor ocasional.

Consulta a su médico de Atención Primaria por clínica de tos sin expectoración desde hace 10 días. No fiebre termometrada aunque sensación distérmica ocasional. Además asocia astenia progresiva y molestias torácicas inespecíficas. No clara pérdidad ponderal en los últimos meses. 

La actitud del paciente en todo momento es hostil y suspicaz debido a malas experiencias con profesionales médicos en el pasado.
 

Enfoque individual

Se procede a la exploración física:

Auscultación cardíaca sin alteraciones relevantes.
Auscultación pulmonar: Roncus aislados e hipoventilación generalizada sin otras alteraciones.

Ante la inespecificidad de la exploración y la clínica solicitamos radiografía de tórax preferente.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La radiografía se informa como posible foco neumónico en lóbulo medio paracardíaco por lo que se decide iniciar tratamiento antibótico oral y revisión en 15 días con nueva radiografía.

El paciente vuelve a consultar tras 2 semanas con discreta mejoría. Su actitud hostil se incremente ante la no resolución del cuadro. En nueva radiografía se informa disminución del tamaño del foco neumónico aunque se solicita nuevo control en 15 días.

En la nueva radiografía tras 15 días se observa desaparición del foco neumónico aunque se observa lesión en misma zona de la neumonía que se informa como probable lesión maligna.

Tratamiento y planes de actuación

Ante este diagnóstico se procede a dar la noticia al paciente de la siguiente manera:
-Ambiente tranquilo sin distracciones.
-Preguntar al paciente sobre lo que sabe de su enfermedad hasta ese momento.
-Informar de los pasos seguidos hasta ahora y sus motivos.
-Informar de la lesión obervada hasta ahora era desconocida y diferente a la vista en las imágenes previas y que necesitaría de una derivación al neumólogo para confirmar su origen aunque la principal sospecha es que sea una lesión maligna.
-Ofrecer la posibilidad de plantear preguntas y dudas y asegurar un seguimiento estrecho por nuestra parte así como un plan de actuación inmediato.

Evolución

El paciente se encuentra en tratamiento quimioterápico y realizamos consultas de forma regular en Atención Primaria y en domicilio.

Para la comunicación de malas noticias siempre es importante seguir los pasos establecidos y ofrecer al paciente y su familia acompañamiento por nuestra parte y establecer los pasos inmediatos a seguir. En este caso era un paciente dificil ya que había consultado en varias ocasiones y se tardó en encontrar el diagnóstico definitivo.