Atención Primaria. 

Deterioro general. 

Enfoque individual

Antecedentes personales: asma. Carcinoma espinocelular. Linfoma folicular grado 2. Linfoma B de piel tipo marginal dorsal estadio IV-A, en remisión completa tras Obinutuzumab-Bendamustina y en tratamiento de mantenimiento con Obinutuzumab en la actualidad. Episodio hace dos meses de meningoencefalitis tras otitis media crónica por Pseudomona Aeruginosa que precisó ingreso hospitalario. Tratamiento: obinutuzumab, tramadol/paracetamol 75/650 mg, tizanidina 2 mg, pregabalina 75 mg, formoterol/budesonida 80/2,25 mcg. 

Anamnesis: hombre, 72 años, traído por su mujer por presentar desde hace 7 días pérdida del equilibrio con caídas secundarias, incontinencia urinaria y comportamiento extraño, con mutismo casi completo, alteración de la fluidez verbal y desorientación en las tres esferas. Refiere también debilidad generalizada. Sin otra clínica de interés. 

Exploración: tensión arterial 99/64mmHg, frecuencia cardíaca 81 lpm. Afebril. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen, faringe y otoscopia normales. Consciente pero desorientado. Pupilas isocóricas y normorreactivas con MOEs normales. Ataxia de la marcha con aumento de la base de sustentación. Pérdida de fuerza en extremidades inferiores. Lenguaje poco fluido, no disartria. Obedece órdenes simples. Reconoce objetos parcialmente. Resto de exploración neurológica difícil de valorar por situación basal. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio clínico: probable hidrocefalia normotensiva, pendiente de estudio. 
• Diagnóstico diferencial: meningoencefalitis, ictus, infección urinaria, hidrocefalia normotensiva. 
• Identificación de problemas: incontinencia urinaria, alteración de la marcha, confusión. 

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a Urgencias Hospitalarias para realización de TAC cerebral por sospecha de hidrocefalia ante tríada de Hakim-Adams. 

Evolución

Tras valoración en Urgencias Hospitalarias, se realiza TAC cerebral objetivándose hidrocefalia tetraventricular con signos de sufusión transependimaria.  Analítica sanguínea normal salvo glucosa 69, LDH 398, CK 35, PCR 20.8. Se decide pase de la paciente al área de Observación hasta ingreso a cargo de Neurocirugía. Se administran Ceftriaxona 2 g y suero salino 0,9% 500 ml. El paciente fue operado de urgencia para colocación de drenaje ventriculoperitoneal iniciando antibioticoterapia empírica. 

La anamnesis y la exploración física son los dos recursos más importantes con los que contamos los médicos/as de familia para el diagnóstico de cualquier patología aguda, ya que nos brinda información muy relevante sobre la situación del paciente que puede tener gran implicación en el manejo y repercusión en su calidad de vida.