Enfoque individual

Mujer de 33 años, no alérgica, fumadora de 5 cigarrillos/día, con antecedentes de intervención de peritonitis por heridas de arma blanca sin tratamiento habitual.

Acude a su médico de Atención Primaria por cuadro de 2-3 días de evolución de fiebre hasta 39ºC, dolor lumbar, síndrome miccional, náuseas sin vómitos. En días previos disuria, polaquiuria y orinas malolientes.

Exploración física:

- Constantes: TA 97/61, FC 111, Tª 38.5ºC, sat O2 99%.
- Auscultación cardiopulmonar: rítmica sin soplos, murmullo vesicular conservado.
- Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación de forma difusa, sin peritonismo.
- Puño-percusión renal derecha positiva.
- No edemas en extremidades inferiores.

Se realiza tira reactiva de orina con leucocituria y hematuria.

Por persistir fiebre >72h se decide realizar ecografía abdominal en el centro de salud.

Hallazgos ecográficos

Área hipoecoica de 4x3 cm en labio posterior de riñón derecho, con disminución de vascularización en relación a edema por pielonefritis. Riñón izquierdo de forma, tamaño y ecoestructura normales.

Pruebas complementarias

Se deriva al servicio de Urgencias del hospital donde amplían pruebas complementarias.

- Analítica: leucocitos 22.640 (92% neutrófilos), PCR 335, procalcitonina 1.48, lipasa normal.
- Coagulación normal.
- Sistemático de orina: 25-50 leucocitos/campo, 25-50 hematíes/campo, nitritos negativos. Test de embarazo negativo.
- ECG: ritmo sinusal sin alteraciones agudas de la repolarización.
- Rx tórax: sin hallazgos patológicos.
- Rx abdomen: sin hallazgos de interés. No litiasis.
- Urocultivo (recogido tras 24h de tratamiento): negativo.

Desarrollo

Diagnósticos diferenciales: lumbalgia, cólico renoureteral, cistitis aguda, pielonefritis aguda, abdomen agudo (embarazo ectópico, diverticulitis), enfermedad inflamatoria pélvica.

Juicio clínico: pielonefritis aguda derecha.

Tratamiento

Abundantes líquidos, cefditoren vía oral y antiinflamatorio vía oral si dolor.

Evolución

Se instaura tratamiento con antibioterapia y AINE intravenoso, con desaparición de la fiebre y mejoría de los reactantes de fase aguda. Se realiza ecografía que descarta complicaciones y confirma el diagnóstico.

La pielonefritis aguda es la infección de pelvis y parénquima renal. La mayoría son no complicadas y se producen en mujeres sanas.

Los estudios publicados hasta la fecha reflejan que la baja incidencia de alteraciones en ecografía justifica su realización sólo en pacientes con fiebre persistente > 72h, antecedentes de anomalías de la vía urinaria, antecedentes de litiasis renal, gestación, clínica atípica o diabetes mellitus. En el caso expuesto fue excepcional el hallazgo de disminución de ecogenicidad, así como áreas de hipoperfusión.