Atención Primaria multidisciplinar. 

Dolor abdominal.

Enfoque individual

- Antecedentes personales: NAMC, sin Antecedentes patológicos de interés.

- Anamnesis: Paciente de 30 años que consulta por dolor abdominal en flanco izquierdo de 3 días de evolución, tratado con Paracetamol con ligera mejoría, pero sin resolución. Refiere que en las últimas 6h ha aumentado de intensidad hasta ser 8/10 escala EVA. Dolor tipo punzante, sin náuseas ni vómitos asociados. Sin alteraciones de las deposiciones. Sensación distérmica no termometrada. Niega traumatismo.

- Exploración física: FC 128 lpm, TA 133/80 mmHg, T 38,4ºC, SatO2 99%. Buen estado general, consciente y orientado, normohidratado y normocoloreado, eupneico, febril. Auscultación cardiopulmonar: normal. Exploración abdominal: peristaltismo conservado, abdomen blando y depresible, dolor en flanco izquierdo con clara defensa a la palpación. Blumberg positivo y signos de irritación peritoneal.

- Pruebas complementarias: Rx abdomen: normal Analítica de sangre: leucocitosis (15.000 x 10^6/L) con neutrofilia y PCR elevada (23,6mg/dl), resto normal. TC abdominal: Infarto omental en flanco izquierdo. Moderada cantidad de líquido libre.

Enfoque familiar y comunitario

Casado y con dos hijos. Trabajo estable

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: apendicitis, no coincide anatómicamente; diverticulitis, no es frecuente en pacientes de esa franja de edad y sin ningún antecedente; Isquemia mesentérica, no suele ocurrir en pacientes de esa franja de edad y sin comorbilidad. Razonamiento clínico: paciente joven, con buena estado general, sin facies álgica ni marcha antiálgica. Ante la exploración abdominal patológica se decide ampliar con pruebas complementarias.

Tratamiento y planes de actuación

Ante los resultados se comenta con Cirugía General y Digestiva que ingresan al paciente con antibioterapia empírica con Ceftriaxona y Metronidazol. 

Evolución

El paciente permaneció ingresado dos días con buena evolución y sin requerimiento de cirugía.

Ante un paciente joven que refiere dolor y presenta una exploración patológica hay que ampliar estudio. La exploración física ha sido históricamente y debe seguir siendo una de las herramientas principales en el abordaje de un paciente. Es importante una exploración completa y ordenada para cribar aquello que es patología banal y puede tratarse de forma ambulatoria y, aquello que requiere ampliar estudio y tratamientos más intensivos.