Comunicaciones: Casos clínicos

Conocer bien a nuestros pacientes: nuestra principal herramienta diagnóstica (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto: Atención Primaria,Atención Especializada,Servicios  Urgencias.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Mujer de 60 años, inestabilidad para la marcha, cefalea, comentarios reiterativos.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumadora de 5 cigarrillos al día. Migrañosa. Trastorno depresivo de más de 10 años de evolución. Intervenida de 2 cesáreas.

Medicación: Flurazepam 20 mg, Citalopram 20 mg.

Anamnesis: Astenia, malestar general, debilidad y torpeza  con caídas frecuentes desde hace casi un año con acentuación en la última semana. Discurso reiterativo según hija. A tratamiento desde hace 2 días con Carbamazepina por posible neuralgia del trigémino.

Exploración física :Normotensa. Afebril. Consciente, orientada, colaboradora.  Bradipsiquica sin focalidad neurológica. Auscultación cardiaca y pulmonar : normal. Abdomen normal. No edemas.

Pruebas complementarias:

Analítica: Cr 1.10, FG 51, Na 129, K 1.80, PCR 4.14. Niveles carbamazepina 11. Gasometría venosa: Alcalosis metabólica. Resto normal.

TC Craneal: Normal.

Enfoque familiar

Administrativo. Vive en pareja, dos hijas independizadas. Buen apoyo familiar.

Desarrollo

Ingresa en Medicina Interna por:

1.Desequilibrio hidroelectrolítico: Hiponatremia, hipopotasemia, alcalosis metabólica. A descartar causa renal.

2.Sobredosificación de carbamazepina.

3.Migraña sin aura con evolución favorable.

Tratamiento

Tras hallazgos analíticos se rehistoria a la paciente que refiere antecedentes de deterioro de función renal y toma en ocasiones infusión de cola de caballo. Se procede a realizar reposición hidroelectrolítica y se solicita consulta a nefrología que descarta tubulopatía por iones descendidos.

Ante la discordancia de historia de la paciente con hallazgos analíticos se decide hablar con médico de Atención Primaria que refiere constante obsesión con dieta , abuso de AINEs y seguimiento por sospecha de anorexia/bulimia.

La paciente admite consumo de diuréticos y laxantes no pautados. No conductas purgativas.

Evolución

Durante el ingreso se procede a reposición hidroelectrolítica y valoración por Nutrición y Salud mental con buena evolución.

Al alta a seguimiento por Salud Mental de forma ambulatoria.

CONCLUSIONES

La relevancia de una buena historia clínica para una buena orientación diagnóstica.

Importancia de la  comunicación entre atención primaria y especializada.

Autores