Comunicaciones: Casos clínicos

Conocer, indagar y aclarar: entender al paciente es una herramienta clave para una atención integral (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor en pies tras caída.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

AP: No AMC, exfumador (10 paquetes-año), sin otros FRCV. Sin tratamiento habitual.

Anamnesis: Varón de 67 años con dolor en pies tras caída aparentemente casual hace una semana sin TCE ni pérdida de conciencia. Traumatismo en espalda y pie izquierdo. Desde entonces dolor en dorso y pie. Además cuenta tristeza epigástrica los últimos días, con hiporexiay náuseas ocasionales. Afebril, no tos ni rinorrea ni odinofagia, ni disnea ni cefalea. No dolor torácico ni palpitaciones ni disnea. No vacunado contra la gripe.

Exploración física: Consciente y bien orientado en tres esferas. Imposibilidad para la deambulación por dolor. Constantes vitales normales salvo FC 46 lpm. AC: bradicardia rítmica sin soplos. AP: crepitantes bibasales. Abdomen anodino. Espinopercusión lumbosacra dolorosa. Dolor a la palpación de ambos talones.

Pruebas complementarias: ECG: Bradicardia a 45 lpm. BAV 2:1, repolarización normal.

Enfoque familiar

Medio rural, acude poco a su centro de salud. Funciones superiores conservadas, independiente para ABVD.

Desarrollo

Se sospecha que el paciente ha podido presentar un síncope cardíaco por un bloqueo cardíaco. Asimismo, se piensa que el malestar epigástrico puede estar en relación con el bloqueo.

Tratamiento

Analgesia en el centro de salud y derivación a urgencias hospitalarias para estudio del BAV y descartar fracturas óseas.

Evolución

Asintomático a su llegada, FC 44lpm, febrícula. ECG: Alterna BAV 2:1 con bloqueo tipo Wenckebach. Analítica: TnT 15.9, CKm 12.6, leucocitos 15280. Realiza pico febril de 38.1ºC, recogiéndose muestras. Se descartan fracturas óseas.

A su ingreso en CMI permanece estable, con resultado positivo para gripe en frotis faríngeo. Se realiza tratamiento con analgesia y oseltamivir. El BAV 2:1 evoluciona a tipo Wenkebach, posteriormente BAV1º grado, para luego normalizarse. Unidad de Arritmias considera que todo parece en contexto de un proceso viral con afectación miocárdica en el tejido de conducción. Se decide alta con control en atención primaria.

CONCLUSIONES

La importancia de una buena anamnesis en atención primaria es vital, donde el acceso a pruebas complementarias es limitado.

Conocer al paciente y entender su realidad nos ayuda a realizar una orientación diagnóstica más aproximada. Así, debemos indagar en la historia para llegar al inicio de todo, o al menos, acercarnos para actuar y resolver.

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