Comunicaciones: Casos clínicos

Continuidad asistencial en paciente crónico (oral)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar, Atención Primaria y Medicina Interna (Unidad de Crónicos).

MOTIVOS DE CONSULTA

Descompensación y anasarca.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Mujer de 83 años, con Anteceentes personales: Cardiopatía Valvular, insuficencia Valvular aórtica grados severo,  no susceptible de tratamiento Quirúrgico sustitutivo valvular, Aneurisma de Aorta ascendente, HTAP moderada, FA permanente, ERC estadio 3, Poliartrosis y posible Polimialgia Reumática, Anemia Ferropénica Multifactorial y de larga evolución, Rectorragias por agiodisplasias intestinales, úlcera vascular crónica en MMI, diabetes mellitus tipo 2, obesidad. insuficiencia respiratoria crónica.

Enfoque familiar

Reside en vivienda rural con su hija y yerno. la vivienda reúne buenas condicones adpatadas a su estado de salud. Buen soporte familar.

Desarrollo

Paciente pluripatológica crónica de edad avanzada, que presenta frecuentes descompensaciones con anasarca, deterioro de la función renal en relación con bajo gasto y anemización, por las cuales ha requerido ingresos hospitalarios para intensificación del tratamiento diurético y administración de hierro intravenoso (no tolerancia de hierro oral). Dichos tratamientos son con intención paliativa.

Tratamiento

Bisoprolol 2.5 mg 1 al día.

Furosemida 40 mg  2 al día.

Espironolactona 25 mg 1 al día.

Alopurinol 100 mg 1 al día.

Oxigenoterapia domiciliaria.

No anticoagulada por riesgo de sangrado digestivo.

Desde Atención Primaria y a través de la Teleconsulta con la Unidad de Crónicos de Medicina Interna del Hospital de referencia, se incluye a la paciente en el circuito asistencial de atención al paciente crónico para el seguimento compartido de la paciente.

Evolución

A lo largo de 6 meses, las descompensaciones que sufría la paciente se trataron de forma ambulatoria, y consensuada entre su MAP y MI a través de la Telemedicina. La administración de tratamientos ( p.ej hierro intravenoso) y/o  realización de pruebas complementarias a nivel hospitalario, se realizaba de forma programada e inmediata, a través de este continuum asistencial, sin necesidad del paso por el servicio de urgencias del hospital y sin ingresos hopitalarios La paciente finalmente fallecio en su domicilio, siguiendo su voluntad.

CONCLUSIONES

La Estrategia de Cronicidad del SNS, potencia las iniciativas desarrolladas por los profesionales, uno de los principales proyecto es la integración asistencial dirgida sobre todo a los pacientes pluripatológicos más vulnerables y frágiles. 

Este caso es un ejemplo de asistencia integrada y centrada en el paciente, eje central de dicha estrategia.

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