XXXVI Congreso de la semFYC – A Coruña
del 9 al 11 de junio 2016
Congreso Clínico semFYC en Cardiovascular
Continuidad de cuidados en insuficiencia cardíaca
Moderadores
Lobos Bejarano, José María
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Jazmín. Madrid. Tutor de residentes de MFyC. Coordinador del GdT Enfermedades Cardiovasculares de la semFYC. Coordinador del Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC).
Fransi Galiana, Luis
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Monteporreiro. Pontevedra. Miembro del GdT Enfermedades Cardiovasculares de la semFYC. Coordinador del GdT Enfermedades Cardiovasculares de AGAMFEC.
1. Procesos asistenciales compartidos Atención Primaria-Cardiología: el reto continúa
Díaz Sánchez, Santiago
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Pintores. Parla. Madrid. Tutor de residentes de MFyC. Miembro del GdT Enfermedades Cardiovasculares de la semFYC y del GdT de Ecografía de la SoMaMFyC.
Rodríguez Álvarez, Rosa
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutora de residentes de MFyC. Responsable docente de Residentes de Medicina Familiar del CS Adormideras. A Coruña. Miembro del GdT Enfermedades Cardiovasculares de la AGAMFEC.
3. Manejo óptimo de la insuficiencia cardíaca y modelos de gestión desde Cardiología
Crespo Leiro, María G.
Especialista en Cardiología. Doctora en Medicina. Responsable de la Unidad de insuficiencia cardíaca avanzada y trasplante cardíaco del Área del Corazón del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. Grupo de trabajo de Insuficiencia cardíaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).
4. El profesional de enfermería en la atención a la insuficiencia cardíaca: nuevos escenarios
Naya Leira, Carmen
Enfermera. Unidad de insuficiencia cardíaca avanzada y trasplante cardíaco del Área del Corazón del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.
Resumen
La insuficiencia cardíaca (IC) es una entidad clínica muy frecuente en especial en personas mayores o muy mayores (primera causa de ingreso en mayores de 65 años en España y en el mundo occidental) y origina un enorme impacto sobre el pronóstico, la calidad de vida de los pacientes y genera elevados costes sanitarios directos, principalmente debidos a la hospitalización. El curso clínico ondulante, con desestabilizaciones frecuentes, es característico de la IC.
Muchos de los ingresos por desestabilización de la IC pueden ser prevenidos con un manejo adecuado desde Atención Primaria (el ámbito de atención más próximo al paciente) y en especial con un manejo coordinado optimizado con cardiología y medicina interna/geriatría, incluyendo a los profesionales de enfermería con un papel destacado en la continuidad del cuidado asistencial.
Son numerosos los estudios que evalúan intervenciones multidisciplinares o modelos de gestión clínica (unidades de IC) y su impacto sobre la morbilidad (ingresos, descompensaciones) y la mortalidad en los pacientes con IC. Debe destacarse la relevancia del manejo transversal de esta entidad clínica que requiere la participación de distintos profesionales (desde el hospital a Atención Primaria y la comunidad) con especial atención al momento del alta hospitalaria, que exige la coordinación y continuidad asistencial optimizada dentro del proceso asistencial de la IC.
Introducción
La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico con una incidencia y prevalencia crecientes debido al envejecimiento poblacional, la reducción de la mortalidad de las cardiopatías y la mejoría de su pronóstico por los avances terapéuticos.
En España solo disponemos de un estudio de incidencia de IC en la población de Puerto Real (Cádiz) que encontró una incidencia de 3,9/1.000 personas en el año 2007, cifra parecida, aunque algo inferior, a la hallada en el estudio de Framingham. En cuanto a los estudios de prevalencia, las cifras en estudios españoles son superiores (≥ 5 %) a las detectadas en otros países europeos y en Estados Unidos de América (alrededor del 2 %), debido probablemente a problemas metodológicos de nuestros estudios, más que a una diferencia entre las distintas poblaciones estudiadas.
El pronóstico de IC no es favorable, con una mortalidad superior a muchos cánceres, y aunque se ha reducido en las últimas décadas la morbimortalidad de IC con FE deprimida, esta mejoría ha sido modesta, siendo tanto la tasa de ingresos como la de mortalidad altas (entre un 7 y un 13 % anual). Esto supone en la práctica que la mortalidad en pacientes con IC con FE deprimida es de un 30-50 % a los 3-5 años.
La atención a la IC supone entre el 2,5 y el 4 % del gasto sanitario en España, sobre todo por el incremento constante de los ingresos hospitalarios debidos a esta patología, en especial por los reingresos (entre el 25 y el 59 % reingresan tras un ingreso previo por IC).
En España, en general, hay una falta de organización estructurada y coordinada de esta patología, con ausencia de programas específicos auténticamente multidisciplinares, salvo algunas honrosas excepciones en algunas comunidades autónomas o áreas de salud, y escasa coordinación entre los niveles asistenciales, y todo ello dentro de un sistema sanitario centrado sobre todo en el tratamiento de los procesos agudos.
Por ello y para intentar controlar este problema de salud que está adquiriendo proporciones epidémicas hace falta centrarse en dos aspectos fundamentales:
- Hay que mejorar la prevención (con el abordaje de los factores de riesgo de esta patología) para intentar evitar que los pacientes lleguen a desarrollar IC clínica, y en este ámbito es primordial el papel desempeñado por la Atención Primaria.
- Hay que mejorar el abordaje y la coordinación entre los distintos niveles asistenciales, desde los servicios hospitalarios hasta la Atención Primaria, para optimizar el manejo de estos pacientes, con el fin aumentar tanto su cantidad como su calidad de vida.
1. Procesos asistenciales compartidos en Atención Primaria y Cardiología: el reto continúa
Vivimos un complejo proceso de transición por el que están atravesando los sistemas sanitarios en el mundo occidental. Se diseñaron a mediados del siglo xx para abordar las enfermedades agudas; pero debido a los avances de la medicina y de la salud pública y al envejecimiento de la población, ahora han de centrarse en el tratamiento de las enfermedades crónicas en pacientes con pluripatología.
Este nuevo reto requiere un cambio en la filosofía de la atención sanitaria, actualmente basada en el desarrollo tecnológico y que gira en torno al hospital, a otra centrada más en las necesidades del paciente y estructurada alrededor de la Atención Primaria (AP).
Entre las funciones de los médicos de AP que trabajan para la sanidad pública, la necesidad de asumir un protagonismo relevante en el manejo de la patología prevalente ha de ser una prioridad, al margen de quien sea el principal responsable del control de una determinada enfermedad. Este protagonismo de la AP variará en función de cada patología concreta, de forma que en ocasiones se centrará en la detección del problema, en la selección de pacientes para la realización de pruebas diagnósticas o en el tratamiento de los casos menos complicados; pero si hay una tarea prioritaria será la del manejo del paciente crónico estable de cualquier patología prevalente.
Este objetivo requiere un alto grado de coordinación entre los distintos niveles asistenciales, de modo que para cada proceso es necesario que queden bien definidas las responsabilidades de cada nivel asistencial, los flujos de pacientes en ambos sentidos y las priorizaciones; todo ello adaptado a la realidad de la zona básica de salud.
Por su prevalencia, su elevada morbimortalidad, su tendencia a la cronicidad y el alto coste económico que genera, la coordinación en patología cardiovascular resulta una necesidad de primer orden. En este sentido, la SEC y la semFyC publicaron en documento conjunto en 2015 con la intención de que sirviera de marco general para el manejo conjunto de los principales procesos cardiológicos, entre los que la insuficiencia cardiaca y la cardiopatía isquémica ocupan un lugar relevante.
2. Importancia del manejo de la insuficiencia cardiaca centrado en el paciente desde Atención Primaria
La Atención Primaria, como primer eslabón del Sistema de Salud Público, cada vez desempeña un papel más importante en la prevención, diagnóstico y tratamiento de múltiples problemas de salud.
Patologías cardiovasculares tan prevalentes y con consecuencias tan importantes en términos de morbimortalidad como la insuficiencia cardiaca (definida como un síndrome clínico complejo, consecuencia de cualquier anomalía cardiaca estructural o funcional, que comprometa la capacidad del ventrículo de llenarse o de expulsar sangre)1 son responsabilidad del médico de Atención Primaria en su diagnóstico, manejo e, importantísimo, prevención. Aunque en algún momento algunos pacientes sean derivados al cardiólogo para completar el estudio, como los más difíciles o aquellos que precisan técnicas no accesibles a Atención Primaria, en la mayoría de las ocasiones, una vez confirmado el diagnóstico o resuelto un determinado problema que pudo requerir la intervención de la atención especializada, vuelven a nosotros, que debemos estar correctamente preparados para su adecuado seguimiento.
Es muy importante la adecuada interacción entre los distintos servicios sanitarios para mejorar la atención a nuestros pacientes, ya que la falta de coordinación provoca actuaciones incorrectas e innecesarias con el consiguiente prejuicio (duplicidad de pruebas, uso inadecuado de los servicios de Urgencias, incorrecta prescripción, a veces con fármacos que presentan interacciones potencialmente importantes...), que deriva en una desconfianza del paciente y falta de adherencia terapéutica. Cuando el paciente visita el servicio de Urgencias o es dado de alta tras un ingreso, es especialmente vulnerable a una de estas situaciones.
Las principales guías de práctica clínica (GPC) recomiendan un abordaje multidisciplinario y modos de organización que lo garanticen (Recomendación clase I A).2
¿Qué me interesa como médico de Atención Primaria?:
- Formacióny conocimientos para prevenir, diagnosticar y tratar correctamente la enfermedad: bibliografía, guías de práctica clínica (GPC), cursos específicos, experiencia profesional.
- Clasificarla y tratarla correctamente según el estadio y la clase funcional. Diferenciar la de fracción de eyección preservada de la de disminuida, y manejo adecuado en cada una de ellas. Optimización del tratamiento farmacológico. Identificación de casos difíciles y de candidatos a terapias especiales o incluso a trasplante.
- Accesibilidad y rapidez para acceder a las herramientas necesarias para el diagnóstico: electrocardiograma, analítica (hemograma, bioquímica con función renal e iones, hormonas tiroideas, NTproBNP/BNP...), radiografía, ecocardiografía... La vía PROMICAS3 (hoy se prefiere llamar «Programa de manejo integral a la insuficiencia cardiaca en el Área Sanitaria de A Coruña») proporciona un ecocardiograma en un período de espera razonable y asumible; las otras herramientas, salvo NTproBNP/BNP, están accesibles y rápidas.
- Comunicación rápida y fluida con la unidad de Insuficiencia Cardiaca avanzada para la resolución de problemas puntuales, lo que creo que también es asumible con los distintos recursos de los que disponemos: teléfono interno, correo electrónico, historia clínica electrónica de nuestra comunidad (IANUS) que comparte la información primaria/ especializada, y atención del que lo precise con la mínima demora.
- Enfermería adecuadamente adiestrada en el manejo de la patología: fundamental.
- En la medida de lo posible y con la ayuda de la enfermería, promoción de autocuidado con charlas, material audiovisual de apoyo… para concienciar al paciente o familia/cuidadores de la importancia de su implicación en el control de la enfermedad para mejorar la calidad de vida, reconocer de forma precoz datos de descompensación, evitar factores agravantes e ingresos hospitalarios.4
- Programas multidisciplinarios que incluyan profesionales (médicos y enfermería de Primaria, cardiólogos, enfermería especializada en esta patología, internistas, médicos y enfermería de Urgencias hospitalarias y extrahospitalarias, cuidados paliativos, unidades de hospitalización a domicilio y trabajadores sociales), asociaciones de pacientes, cuidadores y pacientes.
- Un bien muy preciado que precisamos para realizar nuestro cometido correctamente y del que últimamente escaseamos: tiempo. Recortes de recursos materiales y humanos hacen que nuestras consultas estén saturadas, burocratizadas con tareas que no nos corresponden, y las jornadas largas y agotadoras van minando al profesional por muy motivado que esté.
Resumiendo: para la atención de los pacientes con insuficiencia cardiaca es necesario impulsar la implantación de procesos asistenciales integrados, reforzando las intervenciones preventivas,5 el apoyo a los autocuidados y la educación terapéutica, la colaboración de la Atención Primaria y el hospital, los sistemas de ayuda a la toma de decisiones y la comunicación directa entre profesionales implicados en su manejo, con importancia clave de Atención Primaria y su enfermería, que está en un escenario óptimo para estas actuaciones. Sin embargo, sin tiempo y con sobrecargas por funciones que no nos corresponden, esto no será posible.
Bibliografía:
- Yanci JACC 2013 ACCF Guidelines.
- ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.
- PROMICAS Signo 2012-10-PPB-modalidad-3-Accesit.
- María Teresa Arizaleta Beloqui. Nivel de autocuidado en personas con insuficiencia cardiaca en Atención Primaria. Máster de investigación en Ciencias de la salud. Universidad pública de Navarra. Febrero 2014.
- José María Lobos Bejarano, Mar Domingo Teixidó, Amparo Mena González, José María Verdú Rotellar, Ángel Castellanos Rodríguez, Lidia Evangelista Robleda. Insuficiencia cardiaca. FMC: protocolo 5, diciembre 2014 , vol 21: 9-36.
Manejo óptimo de la insuficiencia cardíaca y modelos de gestión desde Cardiología
La insuficiencia cardíaca (IC) es un problema grave de salud por la elevada mortalidad asociada, el deterioro en la calidad de vida y el elevado consumo de recursos sanitarios. Su prevalencia está en aumento debido al envejecimiento de la población y al incremento de la supervivencia como consecuencia de los avances terapéuticos en las enfermedades cardiológicas.
En los últimos veinticinco años se han dado grandes avances en el tratamiento de la IC, que han mostrado una mejoría en la supervivencia, y cuyas recomendaciones están recogidas en las Guías de Práctica Clínica (GPC). La aplicación de las GPC proporciona a los pacientes el mejor cuidado basado en la evidencia científica; sin embargo, su implementación en la práctica clínica es difícil y mejorable.
La atención óptima a la IC es compleja y se enfrenta a dos retos de naturaleza muy diferente. Por una parte, que todos aquellos pacientes que puedan beneficiarse de terapias que han demostrado mejorar la supervivencia, algunas de ellas complejas (fármacos, resincronización, revascularización, cirugía, trasplante, etc.), sean identificados y los reciban. Por otra parte, hay que conseguir un control adecuado de la enfermedad en el gran número de pacientes que sufren desestabilizaciones frecuentes que ocasionan rehospitalizaciones, de manera que estas se reduzcan, con la consiguiente mejora en su calidad de vida.
Un programa de manejo de la IC ha de incluir tanto aspectos de contenido como organizativos. No existe un modelo único. Son clave el contexto geográfico y los recursos sanitarios disponibles.
Desde el año 2010 hemos estado trabajando en un programa de mejora asistencial a la IC en nuestra área sanitaria (inicialmente llamado PROMICAS, y que actualmente preferimos denominarlo programa de manejo integral a la insuficiencia cardiaca en el área sanitaria de A Coruña). Este programa incluye la atención especializada (AE) y la Atención Primaria (AP). En el grupo de trabajo han participado todas las áreas necesarias para el funcionamiento del programa (incluidos médicos, enfermeras y responsables de gestión tanto de AP como AE). Nuestro objetivo es proporcionar al paciente un sistema «sin fisuras», de forma que cada paciente pueda beneficiarse del tratamiento óptimo independientemente del nivel asistencial en el que se inicie o continúe su proceso de cuidados de salud. La aplicación de nuestro programa todavía «no es perfecta», pero intentamos mejorarla cada día.
El profesional de enfermería en la atención a la insuficiencia cardíaca: nuevos escenarios
La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad grave, incapacitante y crónica, que cursa con descompensaciones. El paciente se encuentra gravemente afectado durante las crisis, y en los periodos estables se siente inseguro y preocupado, lo que, asociado a los síntomas de la enfermedad, interfiere con su capacidad para realizar una vida normal.
El objetivo principal de la enfermera en elproceso de mejora de la asistencia a la insuficiencia cardiaca en el área sanitaria de A Coruña se fundamenta en las intervenciones que tiene que realizar, y para eso necesita estar entrenada en insuficiencia cardíaca.
La enfermera es la responsable de enlazar todas las intervenciones que se efectúan sobre un paciente y su familia en el proceso de asistencia a la insuficiencia cardíaca. Será, asimismo, la responsable de coordinar los recursos asistenciales, la atención al paciente y sus cuidadores, con funciones asistenciales, docentes e investigadoras.
La organización de un sistema de asistencia especialmente dirigido a estos pacientes, que implique al paciente, cuidadores y personal sanitario, redunda en mejores resultados terapéuticos, menor esfuerzo asistencial y mayor eficiencia.
Para la optimización del cuidado al paciente con IC en cualquiera de las situaciones clínicas y asistenciales en las que pueda encontrarse durante un proceso complejo como este, trabajaremos desarrollando protocolos y cuidados individualizados y estandarizados, así como potenciando que el propio paciente se responsabilice de su autocuidado.
El coste de la puesta en marcha de este programa es escaso, puesto que la mayoría de los recursos necesarios están actualmente disponibles. Solamente ha sido precisa hasta el momento una reorganización de los mismos para mejorar su eficiencia y el esfuerzo aportado por el equipo que lidera el programa para lograr la coordinación de su actuación dentro de los protocolos del programa.
Un programa de atención integral a la IC, que aborde el tratamiento a estos pacientes, tanto dentro del ámbito de la Atención Primaria como desde la atención especializada, puede beneficiar a un gran número de pacientes y disminuir el coste asistencial.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Congreso Clínico semFYC en Cardiovascular. ISSN: 2339-9333
