Enfoque individual

Antecedente de trasplante pulmonar con infección con aspergillus como complicación a corto plazo. Ingresos frecuentes por sobreinfecciones bacterianas. Polimedicación y oxigenoterapia domicilio, dentro del programa de atención domiciliaria, disnea en reposo. Altada hacía 7 días del hospital por infección respiratoria, con un ingreso de 3 semanas. La paciente rechazó ingreso en recurso intermedio para recuperación funcional.

Tras ser visitada por la gestora de casos para el seguimiento post-alta, la paciente refiere empeoramiento de la disnea desde hacía 3 días. Constantes estables, exploración sin cambios respecto a previas.

Enfoque familiar y comunitario

Muy poco soporte familiar en domicilio, dos hijos mayores de edad que no ofrecen apoyo. Vive en un tercer sótano sin ascensor. En coordinación con enfermería y trabajo social.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Nos planteamos si el empeoramiento de la disnea se considera una agudización que requiere derivación a urgencias vs una evolución de la enfermedad de base vs cuidados en el hogar insuficientes.

Tratamiento y planes de actuación

Tras descartar patología aguda urgente que requiera derivación a urgencias, se orienta el caso como evolución de enfermedad de base en paciente con poco apoyo domiciliario, así pues se consensua con la paciente coordinarnos con el resto de los especialistas focales hospitalarios para decidir conjuntamente el plan de actuación.

Evolución

Tras contactar con la neumóloga del hospital y plantear las diferentes opciones, la paciente no ha requerido ingreso en hospital y se ha podido plantear un recurso intermedio donde pueda realizar rehabilitación funcional. Ella acepta, si podemos hacerlo de forma planificada para la organización familiar.