Enfoque individual

Hombre de 68 años. No AMC. Exfumador. No FRCV. No IQ.

AP: Sarcoidosis multiorgánica (PNP asociada), nefropatía intersticial, cirrosis Child Pugh A, EPOC Gold D, esófago de Barrett, osteoporosis.

TRATAMIENTO HABITUAL: Aciclovir 400mg/8h, Colecalciferol 4000UI/24h, Omeprazol 20mg/12h, Paracetamo 1g/8h, Prednisona5mg/24h, Simvastatina 20mg/24h, Trimbow 2inh/12h, Azatioprina150mg/24h, Ácido fólico 5mg/24h, Denosumab 60mg/6meses, Cotrimoxazol 200/40mg/24h.

A su visita en CAP el paciente presenta diplopía binocular progresiva que aumenta a la infraversión de una semana de evolución, dudosa paresia IV par craneal D y pupilas algo mióticas con inestabilidad de la marcha en tándem.

Se deriva a urgencias hospitalarias dónde se realiza analítica sanguínea que muestra discreta leucopenia y trombocitopenia y una punción lumbar normal. Se realiza TC y RM cerebrales que muestran imágenes lesiones inespecíficas (múltiples focos sutiles puntiformes en ambos hemisferios y una dudosa lesión protuberencial).

Enfoque familiar y comunitario

Padre fallecido a los 80 años de ICTUS hemorrágico. Jubilado, era panadero. Vive con su mujer en domicilio. Sin hijos ni animales. No viajes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En relación a una diplopía binocular nos encontramos frente a una parálisis oculomotora, ya sea muscular o de vías centrales. La aparición insidiosa de la misma nos orienta hacia una patología sistémica crónica (concordante con la sarcoidosis avanzada que presenta el paciente, u otras patologías como el hipertiroidismo, miastenia gravis o esclerosis múltiple) frente a las entidades con aparición típicamente súbita (AVC, mononeuropatía diabética, aneurisma ACI).

Por las características del caso y las pruebas complementarias nos decantamos hacia una Neurosarcoidosis.

Tratamiento y planes de actuación

Pauta de tratamiento corticoideo intravenoso (metilprednisolona) en bolus y posterior aumento de su pauta inmunosupresora habitual. Seguimiento por neurología y reumatología.

Evolución

El paciente mejoró mediante aumento de tratamiento corticoideo e inmunosupresor, con práctica desaparición de la diplopía.

La sarcoidosis es una patología sistémica autoinmune que en un 5-10% de los casos afecta al SNC y SNP, mediante una clínica muy heterogénea. El diagnóstico es de exclusión, en un paciente con AP de sarcoidosis, con una PL normal o con pleocitosis linfocitaria y pruebas de imagen inespecíficas. El diagnóstico definitivo es mediante biopsia cerebral, la cual raramente se realiza dada la agresividad de la técnica.