Atención Primaria y servicios de urgencias.

Hipertensión.

Enfoque individual

Paciente de 72 años en seguimiento en atención primaria por crisis hipertensivas sin tratamiento antihipertensivo actualmente, fumador de 110 paquetes/año, acude a consulta de enfermería para control de tensión arterial (TA). Presenta durante la consulta una TA 200/80 en brazo derecho. Se repite la toma presentando cifras oscilantes de 120-180-200/70-80. Se realiza toma en los otros miembros presentando en brazo izquierdo 117/69, pierna derecha 121/75, pierna izquierda 174/76. El paciente en ese momento se encuentra asintomático, con una molestia en región interescapular de características mecánicas y sin claudicación intermitente. En la exploración destaca una auscultación cardíaca con tonos rítmicos a buena frecuencia, sin soplos, abdomen no doloroso, sin masas ni soplos y pulsos centrales y periféricos conservados y simétricos. Se deriva al paciente a urgencias hospitalarias para descartar patología urgente-emergente. Se realiza analítica sanguínea, radiografía torácica y ECG con resultados anodinos. Se realiza Angio-TC toracoabdominal donde se descarta patología aórtica aguda pero se detecta marcada ateromatosis calcificada que se extiende hasta bifurcación de iliacas, con pequeños trombos subyacentes, que originan un contorno irregular de la luz de la aorta en algunos segmentos, y calcificación y trombo mural en arteria mesentérica superior con repermeabilización de ramas distales.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se plantean varios diagnósticos diferenciales: enfermedad arterial periférica, disección aortica, síndrome aórtico agudo. Juicio clínico final ateroesclerosis avanzada.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con clopidogrel, atorvastatina y enalapril, y se indica abandono del hábito tabáquico, dieta mediterranea y ejercicio regular. Se deriva a consulta de Cirugía Vascular por riesgo alto de complicaciones.

Evolución

Continua revisiones en consulta, con cifras TA posteriores a tratamiento 140/80.

En pacientes asintomáticos con factores de riesgo cardiovascular, una de las pruebas complementarias menos invasivas y accesibles que se pueden realizar en consulta y ayuda a detectar enfermedad arterial periférica es el índice tobillo-brazo. Cuanto más bajo es el valor, mayor es la probabilidad de tener enfermedad arterial.  En el caso de nuestro paciente se podía iniciar tratamiento durante la consulta de atención primaria y se debería haber completado el estudio con análisis sanguíneo, radiografía torácica y ECG. Para valorar la TA real se escogerá la más elevada.