Reanudar la continuidad asistencial de pacientes con cronicidad: crónicos complejos (PCC) y crónicos avanzados (PCA) de forma segura y eficiente tras la pérdida de seguimiento por la pandemia SARS-Cov-2.

Se extrae el listado de los pacientes PCC y PCA del cupo y se elabora una ficha excel que contiene diferentes apartados a rellenar y que se han considerado de acuerdo con el “Plan de atención a las personas crónicas 2016-2021, el reto del sistema sanitario”: 1) Patología crónica, exploración física y pruebas complementarias en relación con la misma. 2) Inclusión o no en atención domiciliaria. 3) Revisión de la medicación: adherencia terapéutica, duplicidad, efectos adversos o interacciones medicamentosas y última revisión de polimedicación de farmacia de atención primaria (AP). 4) Valoración sociosanitaria: vivienda, convivientes, nivel de dependencia de paciente y cuidador, ayudas e ingresos económicos. 5) Atención especializada: motivo de consulta, revisiones pendientes, pérdidas de seguimientos y altas. 6) Atención en urgencias y número de ingresos hospitalarios en el último año. 7) Valoración global de enfermería: test, escalas, vacunación y realización de curas. La información para cumplimentar la ficha se recoge de la historia clínica de AP, atención hospitalaria y mediante entrevista telefónica con paciente y/o familiar de cara a planificar el plan de seguimiento e indicación de pruebas, interconsultas telemáticas o presenciales a consultas externas hospitalarias. Posteriormente se realiza consulta presencial con el paciente en el  centro de salud o domicilio por médico/a y enfermero/a. Una vez cumplimentados todos los datos de la ficha, se adjunta como archivo asociado a la historia clínica de e-Siap.

La herramienta diseñada ha permitido realizar de forma segura y eficiente la continuidad asistencial de pacientes con cronicidad.

Consideramos que puede ser una herramienta útil para incorporar consulta de forma anual para el seguimiento óptimo de estos pacientes.