Atención Primaria.

Servicio de urgencias.

Caso multidisciplinar

Cuadro confusional.

Enfoque individual

• Antecedentes personales: Ingresado en Medicina Interna por sospecha de crisis epilépticas, sin estudio completo por fuga. No tratamiento habitual. Consume 4 cervezas y 2 vasos de vino al día. Tabaquismo, niega consumo de otros tóxicos.
• Anamnesis: Varón de 55 años atendido en su domicilio tras consultar su vecina por encontrarlo desorientado cuando acudía a darle el pésame por el fallecimiento de su esposa, cree que ella es su mujer. Presenta falta de atención, pararespuestas, alucinaciones visuales. Refiere diplopía. Niega consumo reciente de tóxicos, pero reconoce aumento de la ingesta alcohólica habitual este mes. Decidimos derivación a Urgencias.
• Exploración física: Presenta estrabismo convergente bilateral, no nistagmo, pupilas mióticas. Resto de pares craneales normales. Marcha normal. Resto de exploración anodina.
• Pruebas complementarias:
- Analítica sangre: sin alteraciones, CPK normal.
- Sistemático orina y drogas de abuso: negativo.
- TAC cráneo: atrofia cortico-subcortical marcada de predominio cortical con afectación cerebelosa de fosa posterior, presente en estudios previos.

Enfoque familiar y comunitario

Enviudó hace 1 mes, vive solo en el campo. Sin familiares en España. Pocas relaciones sociales. Alimentación deficiente.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La historia clínica y el resultado de pruebas nos plantean el diagnóstico de encefalopatía de Wernicke.
Diagnóstico diferencial: Traumatismo craneoencefálico, tumor cerebral, infección sistémica, alteración electrolítica, enfermedad psiquiátrica.

Tratamiento y planes de actuación

Tiamina y piridoxina.

Evolución

Desaparición de la diplopía en pocas horas tras introducción del tratamiento, el cuadro confusional mejoró completamente en 2 días. A su alta se le ofrece distintas opciones para ayudarle en el proceso de duelo y al abandono del hábito alcohólico, pero en este momento las rechaza.

El seguimiento longitudinal del médico de familia aporta una gran ayuda en el reconocimiento de problemas que pueden estar afectando a los pacientes y que de otra manera podrían pasar desapercibidos, como es en este caso el aumento de ingesta alcohólica ante el fallecimiento de un familiar. Además nuestra actuación es básica para poder ofrecer una cobertura y apoyo posterior a la mejoría del cuadro agudo.