Comunicaciones: Casos clínicos

Cuadro confusional de múltiples focos (Oral)

Ámbito del caso

Urgencias.

Motivo de consulta

Fiebre.

Historia clínica

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. Hipertensión. Diabetes. Esplenectomía tras traumatismo que preciso de transfusiones de hematíes. Leucocitosis con Linfocitosis NK en seguimiento por hematología. Katz A, Barthel 100, Lawton-Brody 8.

Tratamiento: olmesartán/medoxomilo/HCT 40/5/25 mg/24 h, repaglinida 1 mg/8 h, pentoxifilina 600 mg/12 h

Anamnesis: hombre de 75 años que, según su mujer, cuenta deterioro del estado general y cuadro confusional de dos días de evolución, fiebre, tos con expectoración verdosa y molestia torácica con la tos y la respiración y náuseas, sin otros síntomas.

Exploración física: Buen estado general, eupneico, SatO2 92%, FC76, Tª36,7C, TA104/72, Glucosa177. Auscultación cardiopulmonar: Hipoventilación generalizada sin ruidos patológicos, rítmico. Abdomen y neurológico sin hallazgos patológicos. Miembros inferiores: edemas indurados violáceos, úlceras con fibrina y signos de sobreinfección. PC: Radiografía de tórax: normal

Analítica: troponina 24, procalcitonina 0.38, glucosa 169, urea 69, creatinina 1.91, iones normales, resto normal. PCR 31.6. Hemoglobina total 15.3, plaquetas 248.000, leucocitos 8870 (neutrófilos 3530, linfocitos 3290). Orina: normal. Coagulación básica: AP 86%, INR 1.1, TTPa 20.9 seg., FC 291. PCR COVID-19: negativo. EKG: Ritmo sinusal a 77 lpm. Cultivo de úlceras: Múltiples bacterias multisensibles. TAC craneal: normal. Líquido cefalorraquídeo: proteínas 0,68, glucosa 52, PCR múltiple: virus varicela-zóster. Cultivo: negativo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

• Infección respiratoria
• Sobreinfección de úlceras
• Proceso intracraneal
• Infección de orina

Diagnóstico: meningitis linfocitaria VVZ por herpes zóster diseminado en inmunodeprimido. Úlceras sobreinfectadas por múltiple flora microbiana.

Tratamiento y planes de actuación

O2 1,5 lpm + paracetamol IV + levofloxacino IV + SSF 500 ml 0,9% IV.

Evolución

Tras TAC normal se reexplora al paciente: lesiones vesiculoso-pustulosas de distribución metamérica en la cara posterior del muslo izquierdo compatible con herpes zóster. Se realiza punción lumbar: meningitis linfocitaria por VVZ en paciente con herpes zóster diseminado, se inicia tratamiento con Aciclovir durante 21 días, además de tratamiento antibiótico con Tobramicina y Clindamicina según antibiograma 10 días. Ingreso en Geriatría.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

A los pacientes, fundamentalmente ancianos, hay que realizarles una exploración integral que incluya una exploración física «de pies a cabeza», ya que, en muchas ocasiones, por un cuadro confusional o por limitaciones a la hora de explicarse, pueden estar ocultando información muy valiosa para orientar el diagnóstico.

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