Comunicaciones: Experiencias

¿Cuál es la fortaleza de las barreras que proponemos para evitar fallos en el sistema? (póster)

OBJETIVOS

Implementar soluciones (barreras) para prevenir daños es uno de los "siete pasos" para la Seguridad del Paciente, del National Patient Safety Agency británico. Estas barreras pueden ser físicas, naturales, administrativas o humanas. Las físicas y naturales son más fiables, mientras que las administrativas y humanas son más débiles. Revisamos el tipo de barreras propuestas por nuestro grupo tras analizar los incidentes notificados en el SNASP (Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente) durante 2016.

DESCRIPCIÓN

Nuestro grupo está formado por 2 enfermeras, 1 administrativa, 1 médico de familia, 1 pediatra y 1 farmacéutica que trabajan en Atención Primaria (AP). No hay ningún puesto directivo, por lo que carece de capacidad ejecutiva en la organización.

En 2016 ha analizado 40 incidentes de seguridad del paciente con origen en AP de nuestra organización (22 Unidades de AP y 1 Punto de Atención Continuada). De las acciones propuestas tras el análisis, 49 pueden considerarse barreras de seguridad (algunas se repiten varias veces). Se clasifican en: 7 barreras físicas, 4 naturales, 20 humanas y 8 administrativas.

CONCLUSIONES

Aunque se identifican multitud de fallos latentes en el sistema, la mayoría de las recomendaciones se orientan a aumentar la vigilancia por parte de los profesionales, y no a facilitar su trabajo con medidas más eficaces como mejorar los programas informáticos, facilitar la búsqueda de información, disponer de tiempo para acogida de nuevos trabajadores, etc.

Sabemos de la mayor fortaleza de las barreras físicas y naturales, pero creemos que evitamos hacer este tipo de recomendaciones por considerarlas muy alejadas de nuestra capacidad de decisión, limitándonos a trasladar las sugerencias a instancias superiores.

APLICABILIDAD

En los grupos de análisis de incidentes es imprescindible la participación de personas con responsabilidades directivas en la organización, para facilitar la implementación de las recomendaciones desde niveles de gestión superiores.

Autores