Enfoque individual

Paciente de 86 años, autónomo, con antecedentes de hipertensión arterial y laringectomizado por neoplasia de laringe en 2015, en remisión actualmente. 

Consulta a urgencias por úlceras en ambos tobillos de 4 meses de evolución. El cuadro empieza como una lesión eritematosa en maléolo externo derecho, posteriormente ulcerada. Semanas más tarde aparecen 3 lesiones parecidas en maléolo externo izquierdo. Las lesiones son refractarias a antibióticos y cuidados en Atención Primaria (AP). La última semana presenta febrícula, edema unilateral izquierdo y empeoramiento de las lesiones pese a amoxicilina-clavulánico.

Exploración física: úlceras indoloras con bordes sobreelevados, contorno bien definido, fondo granular húmedo, exudado serohemático. Edema moderado izquierdo unilateral. No adenopatías. Afebril.

Se toma cultivo de exudado, pendiente de resultado.

Enfoque familiar y comunitario

El paciente tiene una hija, que suele ser la intermediaria con el personal sanitario debido a las limitaciones comunicativas del paciente dado su antecedente, aunque no es difícil comunicarse con él si se le da el espacio adecuado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En AP se había descartado patología vascular mediante ecografía. La localización, aspecto y los antecedentes del paciente hacen poco probable una úlcera venosa, arterial, diabética o neoplásica. Dada la febrícula, se orienta el caso como úlcera infecciosa.

Durante la anamnesis, al permitir la comunicación directa del paciente, él nos refiere antecedente de punción con espina de rosal en su huerto antes de la aparición de las lesiones, dato clave que orienta al diagnóstico de esporotricosis cutánea, confirmable mediante cultivo de exudado.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con itraconazol oral, que se debe mantener hasta 2 meses después de la resolución de las lesiones si el aislamiento del cultivo confirma el diagnóstico.

Evolución

A las cuatro semanas, se confirma aislamiento de Sporothrix schencki, con evolución clínica favorable y lesiones en proceso de curación, manteniéndose seguimiento y curas en AP.

Este caso clínico subraya la importancia de una atención centrada en el paciente, incluso ante dificultades comunicativas, la necesidad de un diagnóstico diferencial amplio en úlceras de mala evolución y el papel clave de la AP y la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales para una atención segura y de calidad.