Enfoque individual

Antecedentes personales: Ex-fumador, no otros hábitos tóxicos. Síndrome de Gilbert, hemorroides y síndrome ansioso-depresivo a tratamiento con escitalopram. No antecedentes quirúrgicos. Situación basal: IABVD, soldador. Practica ciclismo con regularidad. 
 
Acude a consulta por dolor en hipocondrio derecho de dos meses de evolución. Refiere aumento de ventosidades y empeoramiento tras la ingesta. Niega pirosis o fiebre. No pérdida de peso ni apetito. Hábito intestinal normal y ausencia de clínica urinaria. A la exploración física, abdomen anodino. Pautamos cinitaprida y solicitamos SOH y detección de Helicobacter Pylori en heces, resultando negativos; así como una ecografía abdominal en la que se objetiva, como hallazgo incidental, una placa aterosclerótica de 2 cm de longitud a nivel de la aorta abdominal que condiciona una estenosis aproximada del 20%. Realizamos analítica, LDL 106 mg/dL, y medimos la PA resultando 138/79 mmHg.

Enfoque familiar y comunitario

Sin interés para este caso.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ateromatosis aórtica. RCV muy alto.

Tratamiento y planes de actuación

Solicitamos interconsulta con Cirugía Vascular, pautamos simvastatina 20 mg y recomendamos medidas higiénico-dietéticas.

Evolución

Cirugía Vascular valora al paciente y recomienda control de FRCV, continuar con simvastatina 20 mg e iniciar ácido acetilsalicílico 100 mg. 
 
A los 6 meses realizamos analítica de control en la que se objetiva LDL 63 mg/dL. El paciente plantea retirada de estatina. Explicamos el riesgo de que aumente de nuevo LDL, pese a medidas higiénico-dietéticas, y acordamos nuevo control analítico. En éste, LDL 101 mg/dL debido a que el paciente abandona el tratamiento con estatina, de manera voluntaria. Recomendamos retomar simvastatina 20 mg y nuevo control analítico en 3 meses, que no se realiza hasta pasado el año.