Comunicaciones: Casos clínicos

Cuando el diagnóstico real no es el más común (sin defensa)

ÁMBITO DEL CASO

Urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor costal izquierdo.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón de 19 años acude al servicio de Urgencias por dolor costal izquierdo tras sufrir un traumatismo directo con un palo de azada mientras trabajaba en el campo dos días atrás.

Antecedentes personales: sin alergias medicamentosas, ni antecedentes personales de interés.

Exploración física: afebril, estable hemodinámicamente, PA 110/70 mmHg y FC 90 lpm, consciente, orientado, colaborador, con buena coloración de piel y mucosas, eupneico en reposo; presenta dolor a nivel de 5º-6º-7º arco costal anterior e hipocondrio izquierdo sin crepitación y empeoramiento con la respiración profunda.

Pruebas complementarias: radiografía costal que no muestra hallazgos de interés.

Asimismo, el paciente refiere mejoría tras la toma de ibuprofeno, por lo que se decide su alta con el diagnóstico de contusión costal y con tratamiento analgésico.

Enfoque familiar

Al día siguiente el paciente es derivado de nuevo tras haber sufrido un síncope en su domicilio con recuperación espontánea posterior. La exploración por aparatos es normal, pero sigue refiriendo la misma clínica de dolor. PA: 141/87 mmHg, FC 110 lpm.

Analítica: Hb 10,9, leucocitos 22690 (N: 89,9%, L: 6,3%), plaquetas normales, actividad de protrombina 62%, glucosa 211 y PCR 29,3.

Se completa la exploración con TC y ecografía abdominal con diagnóstico definitivo de rotura esplénica con abundante hemoperitoneo secundario.

Se informa a la familia de la dificultad de diagnóstico por la mínima clínica que presentaba en un principio el paciente, pero que ya se ha llegado a un diagnóstico definitivo.

Diagnóstico diferencial

Dada la edad del paciente, el estado general que presentaba en un primer momento y sus antecedentes, el diagnóstico más común sería el de contusión costal, descartando previamente fracturas costales o neumotórax.

Tratamiento

Se le realiza esplenectomía urgente y evacuación de contenido hemático.

Evolución

El paciente tiene buena evolución y recuperación gradual.

CONCLUSIONES

La rotura esplénica traumática se presenta de manera variada, por lo que no es un diagnóstico fácil, además de ser poco común, eso nos hace no tenerlo presente.

Ser médico de familia, tanto de Atención Primaria como en Urgencias, nos obliga a tener que hacer un amplio diagnóstico diferencial y sobre todo a tener presente que no siempre acertaremos con el diagnóstico más común.

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