Atención Primaria. Servicio de urgencias.

Hombre de 23 años con cuadro de 2 semanas de fiebre (hasta 38,5 ºC), odinofagia y astenia.

Enfoque individual

Refiere haber hecho tratamiento con amoxicilina-clavulánico y paracetamol 7 días, prescrito por un familiar médico tras observar exudado amigdalar y adenopatías laterocervicales, sin mejoría. Acude a urgencias de centro de salud (CS), test estreptococo negativo, se pauta azitromicina. Tras finalizar antibióticos aparece exantema cutáneo generalizado y prurito. Acude a urgencias CS, se deriva a urgencias hospitalaria por sospecha de sarampión, dado de alta con hidroxizina.

Acude a su médico de familia:

Completamos anamnesis: No AP de interés. Calendario vacunal completo (dos dosis de sarampión), no relaciones sexuales de riesgo, no viajes recientes, no animales domésticos, no picaduras mosquitos.

Exploración Física:

Exantema maculopapular generalizado (tronco, extremidades, palmas y plantas), adenopatías submandibulares de 2 cm y laterocervicales bilaterales de 1 cm, no otras adenopatías.

ORL: Amígdalas eritematosas e hipertróficas, sin exudado. Otoscopia normal.

ACP: Normal

Abdomen: Defensa, no valorables visceromegalias.

Analítica urgente: AST 163, ALT 336, leucocitos 15500, neutrófilos 3540 (22.80%), linfocitos 11100 (71.30%), presencia de linfocitos aspecto activado, IgM Virus Epstein-Bar (VEB) positiva, IgG VEB negativa, VIH negativa, IgM sarampión negativa.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Probable síndrome mononucleósico, posible exantema secundario a antibiótico.
Diagnóstico diferencial: faringitis estreptocócica, primoinfección por VIH, hepatitis, linfoma, leucemia, infección cabeza-cuello, sarampión, sífilis, dengue, alergia medicamentosa, etc.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento sintomático, se explica evolución probable y síntomas por los que consultar, analítica mensual. Evitar trabajo de carga y deportes de contacto.

Evolución

Mejoría progresiva del cuadro hasta desaparición de la astenia, lesiones cutáneas y adenopatías. Normalización progresiva de perfil hepático y serie blanca.

• Haber acudido desde un principio al médico de familia hubiera permitido estudio por un mismo profesional y gestionar analítica diagnóstica antes.

• El síndrome mononucleósico consiste en fiebre, adenopatías, faringitis y linfocitosis con linfocitos atípicos. Es característico un exantema tras aminopenicilinas. Causantes frecuentes: VEB, citomegalovirus, VIH, herpesvirus 6 y toxoplasma.

• Pensar posible primoinfección VIH, ya que conllevaría tratamiento.

• Tener presente posibles efectos adversos medicamentosos.

• Una buena comunicación y seguimiento ayudan a disminuir la preocupación, visitas a otros servicios y uso inadecuado de fármacos.