Atención Primaria, servicios de urgencias.

Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Paciente de 79 años, varón, HTA en tratamiento y cirugía lumbar por estenosis de canal en 2008.

Acude a servicio de Urgencias Hospitalario por omalgia derecha de carácter mecánico de 5 días de evolución, irradiada a hemitórax del mismo lado. Presentó fiebre de 38 ºC durante 3 días y clínica catarral acompañante.

A la exploración: TA 162/75, 50 lpm, 95% satO2. Auscultación normal, no se describe exploración de hombro. ECG y radiografía de tórax sin hallazgos. Test antigénico negativo. Analítica en la que se objetiva leucocitosis 15.960, neutrofilia, PCR de 18 mg/dL y D-dímero de 5,14 ug/mL por lo que se solicita angioTC que descarta TEP. El paciente es dado de alta con diagnóstico de infección respiratoria y analgesia.

Acude de urgencias a centro rural a la semana por dolor e impotencia funcional de brazo derecho. A la exploración se objetiva eritema e inflamación de predominio en articulación esternoclavicular, que limita movilidad. Ante sospecha de PMR se inicia prednisona 45mg con pauta descendente y acudir a MAP para revisión.

A los 5 días acude con MAP, sigue con dolor. A la exploración destaca eritema, calor y abultamiento de región esternoclavicular derecha, dolorosa a la palpación. Ligera impotencia funcional de hombro, dolor con abducción y dolor referido axilar ipsilateral. Revisamos analítica de hace una semana y solicitamos analítica nueva con serologías. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante la sospecha de monoartritis de articulación esternoclavicular decidimos suspender tratamiento con corticoides e iniciar antibioterapia empírica.

Tratamiento y planes de actuación.

Amoxicilina 750 mg/8 h durante 4 semanas y etoricoxib para alivio de dolor.

Evolución

A nivel analítico destaca leucocitosis de 11.000, VSG 58 y PCR 9.3. Serologías negativas.

Acude a revisión a los 4 días. Se encuentra mejor, menor impotencia funcional, menor inflamación y eritema. Continuará con antibiótico hasta cumplir las 4 semanas.

Revisamos al paciente al mes con resolución total del cuadro.

En este caso el diagnóstico del paciente ha sido difícil, ha requerido de varias visitas a distintos centros hasta que se ha encontrado la causa. La inspección ha sido clave en la exploración del paciente y la continuidad asistencial de primaria ha permitido ver la evolución del caso.