Atención Primaria.

Hombre, 82 años que acude por disnea progresiva de meses de evolución. 

Enfoque individual

Antecedentes: Hipertensión. Diabetes Mellitus tipo 2. EPOC. Diverticulitis aguda complicada con fístula colovesical (2013), rechazó cirugía por riesgo de colostomía. Anemia ferropénica desde entonces (Hb 10,5 g/dl). 

Anamnesis: Disnea de esfuerzo desde 2018, que aumenta progresivamente. Astenia. No otra sintomatología por aparatos. Vida activa. 

Exploración: Mínimos crepitantes bibasales, mínimos edemas bimaleolares con fóvea. Palidez mucocutánea. Resto normal. 

Pruebas: Analitica: Hb 9.1, Htc 33.8%, VCM 73.5fL, Ferritina 36, Transferrina 427, Fe 33, IST 8%. Sangre en heces + (3 muestras). Rechaza colonoscopia por experiencia previa negativa.

Enfoque familiar y comunitario

Cuidador principal de su mujer, 5 años mayor. Viven solos. Tienen 2 hijos, buena relación pero refiere que «no los quiere preocupar».

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio: Disnea progresiva multifactorial. 

Diagnóstico diferencial: Disnea por insuficiencia cardíaca vs anemia vs neoplasia. 

Problemas: Mala experiencia previa con colonoscopia y diverticulitis, rechaza estudio aún explicándole riesgo de malignidad. Disnea multifactorial progresiva, sintomática. Dicotomía de las profesionales con los derechos bioéticos: respetar el derecho de autonomía del paciente vs el principio de beneficencia y no-maleficencia.

Tratamiento y planes de actuación

Ferroterapia oral y diurético. Mejoría parcial de la sintomatología. Seguimiento estrecho (clínico y analítico). Establecer un vínculo fuerte con el paciente: toma de decisiones compartidas, respetando su derecho de autonomía, revisando pruebas y dando toda la información disponible para que pueda decidir. 

Evolución

Dos años después, anemia mantenida, disnea progresiva con vida básicamente intradomiciliaria. Persiste sin querer exploraciones. Oclusión intestinal e ingreso hospitalario con diagnóstico de neoplasia de sigma avanzada (T4N1). 

Los principios bioéticos nos hacen entrar en un dilema moral cuando lo que quiere el paciente no es lo que creemos que necesita. Es importante establecer un buen vínculo, explorar exactamente qué quiere saber el paciente y asegurarnos que tiene toda la información necesaria para que pueda tomar la decisión. Debemos respetar su autonomía y acompañar en el proceso, sin juzgar y con la seguridad de ir revisando e informando de los cambios para que tenga las herramientas en todo momento para decidir según la evolución.